@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

Como el año pasado, antes de publicar las soluciones del examen de Urgencias hay que aclarar que éstas soluciones no deben ser tomadas como un dogma de fe. Incluso los cinco médicos que elaboramos el examen discutimos acerca de si algunos de los casos del examen tenían enfermedades urgentes o no y, en algunos pacientes no nos pusimos de acuerdo por unanimidad. Hecha esta aclaración, comencemos.

Paciente 1: Un señor de 54 años al que se le tapan los oídos cuando se aprieta la nariz y hace fuerza acaba de descubrir una cosa normal llamada maniobra de Vasalva. No es ni grave ni es urgente; es más, ni siquiera es una enfermedad. Éste es el mejor ejemplo de un motivo por el que no se deben utilizar los servicios de Urgencias y el caso ni es inventado ni lo hemos visto una sola vez.

Paciente 2: Esta adolescente ha perdido la conciencia en un concierto; ha tenido una lipotimia o un síncope. Si es la primera vez que le pasa, y no ha sido provocado por un golpe, no tiene a priori ningún motivo para ir a Urgencias. Algunos médicos opinan que no pasaría nada por observarla durante unas horas; Ramón acertadamente comentó que podría haber tomado drogas.

Paciente 3: Éste caso de pérdida de conciencia es diferente porque ha perdido la conciencia durante varios minutos (y no segundos como la chica anterior) y le duele la cabeza después de un golpe; esto puede ser un hematoma epidural en intervalo lúcido, lo cual es urgente, puede ser grave y debe ser evaluado en Urgencias.

Paciente 4: El sangrado vaginal escaso fuera del periodo de regla en una mujer que toma anticonceptivos se conoce como Spotting y no es nada grave. ¡Ha sido estupendo que casi nadie lo marcara en la encuesta!

Paciente 5: Las heces oscuras que muestra la foto se llaman “melenas” y no son más que sangre digerida que indica que hay algo que está sangrando de estómago para arriba. Es un cuadro grave en cualquier caso y debe de ir a Urgencias.

Paciente 6: Éstas lesiones de la piel son placas de psoriasis, una enfermedad inflamatoria y no infecciosa de la piel. A pesar de su aspecto, no son una urgencia: requerirán tratamiento con probabilidad, pero el inicio de éste puede esperar.

Paciente 7: Cuidado con los dolores en la boca del estómago, sobre todo en fumadores, hipertensos y diabéticos, porque son un síndrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario. Vamos, que esto puede ser un infarto de miocardio. Y, por supuesto, un síndrome coronario agudo es lo suficientemente grave como para ir a Urgencias.

Paciente 8: Este caso es controvertido y lo discutimos mucho mis compañeros y yo. Se trata de un brote de esclerosis múltiple en una mujer joven que debe de iniciar tratamiento corticoideo. No es necesario que el tratamiento se inicie inmediatamente, pudiendo esperar al día siguiente. Debe de ir a Urgencias o no en función de los protocolos de su hospital. El neurólogo de esta paciente debería haberla informado sobre cómo actuar en estos casos.

Paciente 9: Este hombre hipertenso puede tener muchas cosas; yo pensaba en una disección de aorta. Sea como sea, un dolor intenso con palidez y sudor frío no tiene muy buena pinta. En Medicina se define esto como “impresión de gravedad” al aspecto de un paciente que sugiere la posibilidad de una muerte cercana. Por supuesto es algo bastante grave como para acudir a Urgencias.

Paciente 10: No es casualidad que este caso haya sido el último. Esta paciente fumadora con un bulto duro en el cuello tiene probablemente un cáncer en faringe o laringe. Es grave. No es urgente. Pero si acude a Urgencias será probablemente atendida por el otorrino de guardia. El otorrino sospechará un proceso maligno y la derivará rápidamente para biopsia. Aunque no sea patología de Urgencias propiamente dicha, acudir a Urgencias acelera los trámites diagnósticos. Según esto, no tengo nada claro si esta paciente debe ser vista en Urgencias o no.

Javier es uno de mis compañeros residentes de Otorrinolaringología. Hemos pasado bastante tiempo juntos trabajando en el hospital y hemos tenido tiempo para hablar de muchas cosas.

Trabajamos mucho buscando la calidad -le dije un día- pero no nos preocupamos apenas de la percepción de la calidad.

Una de las grandes injusticias de la asistencia médica es que lo contento que esté el paciente con el médico no siempre se corresponde con la calidad de la actuación del médico: se ven a menudo pacientes no tratados adecuadamente que hablan maravillas de su médico y pacientes con tratamientos brillantes que sólo tienen palabras negativas para él.

Si me preguntáis qué es más importante, si poner un tratamiento de calidad o que el paciente crea que está siendo tratado con calidad, me decanto por lo primero: es deseable tener a pacientes bien tratados y descontentos. Sin embargo, lo digo con la boca chica, pues se me vienen a la cabeza docenas de ejemplos en los que el paciente está recibiendo un tratamiento no muy acertado pero, al estar tan contento con la praxis del médico que le ha atendido, se encuentra mejor.

¿En qué debo trabajar entonces? -me preguntó Javier. ¿En hacer medicina de calidad o en ser un médico que haga creer a la gente que está recibiendo medicina de calidad? Es posible hacer las dos cosas a la vez pero, si durante la consulta estoy pensando en dar una apariencia o en causar una impresión positiva, no estoy todo lo concentrado que debería para decidir si debo hacer un TAC o no; o de decidirme por un tratamiento u otro.

No tengo una respuesta rotunda para la pregunta de Javier que sea aplicable universalmente. De hecho, le llevo dando vueltas a este texto meses antes de proponer mi solución.

Yo sugiero que el profesional no trabaje ni pensando en dar una asistencia de calidad ni pensando en dar una apariencia de asistencia de calidad. El profesional debe trabajar intentando fomentar su empatía. La empatía, esa virtud que es tan fácil de olvidar en esta profesión cada vez más deshumanizada (a mí me ocurre el primero), permitiría a la vez causar una buena impresión en el paciente, al percibir éste interés por parte del sanitario que le atiende. Por otro lado, al interiorizar mediante la empatía el problema del enfermo, no tendremos problemas para proponerle el tratamiento que creamos más acertado para él.

Pero claro, empatizar con los pacientes no sólo es difícil, sino que hace más probable que te lleves los problemas a casa. Quizás el truco sea trabajar sintiendo, y no actuando ni fingiendo.

Llega de nuevo septiembre y con él vuelve, inevitablemente, la época de exámenes.

Quizá alguno de vosotros recuerde el juego que hicimos el año pasado por esta misma fecha: el examen de Urgencias. Dado la buena acogida que tuvo, publicamos hoy la segunda edición.

Hagamos un breve repaso por sus reglas: se os comentan diez pacientes con lenguaje “de la calle” y vuestro deber es identificar cuáles de estos pacientes deben acudir inmediatamente a un servicio de Urgencias. El número de pacientes urgentes es desconocido: podría no ser ninguno, podrían ser todos.

Cuidado, no os confundáis, no estamos buscando los pacientes graves, sino a los pacientes urgentes; esto es que no pueden esperar. Algunos casos pueden ser enfermedades leves que deben ser vistas inmediatamente y otros enfermedades muy graves que pueden esperar. Si no tenéis clara la diferencia entre grave y urgente, os recomiendo que os paséis por el examen del año pasado, donde se explican más detalladamente estos conceptos.

¿Preparados? ¿Listos? ¡YA!

Paciente 1: Varón, 54 años, tiene alto el colesterol. Está muy preocupado porque desde hace un par de horas, al taparse la nariz y “hacer fuerza“, se le taponan los oídos.
Paciente 2: Mujer, 15 años, sin enfermedades conocidas. Ha perdido la conciencia en un concierto de su cantante favorito y se ha caído al suelo. Ha estado unos segundos con pérdida del conocimiento. No le había ocurrido antes. Ahora se encuentra bien.
Paciente 3: Varón, 32 años, sin enfermedades conocidas. Tras un golpe en la cabeza mientras jugaba al fútbol ha comenzado a dolerle la cabeza, ha perdido el conocimiento, se ha caído al suelo. Se ha recuperado en unos minutos, pero le sigue doliendo la cabeza.
Paciente 4: Mujer, 24 años, sin enfermedades conocidas. Presenta sangrado vaginal escaso; su última regla fue hace 7 días. Lleva varios meses tomando anticonceptivos.
Paciente 5: Varón, 59 años, diabético e hipertenso. Lo están estudiando porque padece “algo del hígado”. Ha defecado heces pastosas y muy oscuras por primera vez, como las de esta foto.
Paciente 6: Varón, 36 años, sin enfermedades conocidas, ansioso. Desde hace unos días le pican las rodillas y se ha estado rascando. Al examinarse, se ha descubierto las lesiones de esta foto.
Paciente 7: Varón, 56 años, hipertenso y fumador. Desde hace una hora se nota un dolor en la boca del estómago, “como una presión”, que se extiende hasta el cuello.
Paciente 8: Mujer, 41 años, diagnosticada de esclerosis múltiple que le afecta exclusivamente a la visión. Desde hace algunas horas, nota hormigueos en la mano y el antebrazo derechos.
Paciente 9: Varón, 64 años, hipertenso y obeso. Pacede de hernias discales y sufre “lumbagos” frecuentes. Ahora mismo tiene un dolor de espalda más intenso de lo habitual y también más alto, entre los “omoplatos”. Está pálido y sudoroso.
Paciente 10: Mujer, 53 años, fumadora desde la juventud. Desde hace un par de semanas se nota una asimetría en el lado derecho del cuello, que no le duele, pero que al tocársela se nota “algo duro y pegado de varios centímetros”, que no consigue desplazar. Desde hace unos meses le duele al tragar. No está afónica y respira bien.