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Estás dentro de Medicina

Estás explorando a un paciente y entonces te das cuenta de que vas a necesitar un TAC. Acabas la exploración y, cuando vas a coger el volante para solicitarlo, te paras en seco y le preguntas a tu ayudante:

-¿Cuántos TACs llevo pedidos ya hoy?
-Con éste hacen cinco.

En ese momento te detienes y te planteas de forma semiconsciente si el TAC que ibas a pedir era realmente necesario.

Algunos compañeros y yo, todos en los primeros años de nuestro ejercicio, hemos bautizado a esta situación “el síndrome del quinto TAC”, que consiste en un sentimiento de responsabilidad hacia el consumo de recursos que ocurre al haber indicado muchas veces una misma prueba complementaria en diferentes pacientes a lo largo de un mismo día.

Cuanto más cara sea la prueba que se solicita, antes se comienza a sufrir el síndrome del quinto TAC: respecto a los análisis de sangre, difícilmente comenzará a sufrirse antes de pedir el décimo; si hablamos de resonancias magnéticas, el sentimiento comenzará a partir de ordenar la tercera.

Los médicos somos educados en las limitaciones de los recursos del sistema sanitario: el presupuesto es finito y por tanto debe utilizarse de forma racional. Está bien que sepamos esto. Pero este hecho no implica que no se prescriba la prueba complementaria a quien realmente la necesita.

La prescripción responsable bien entendida significa no solicitar pruebas para aquel que no las necesita; pero eso es algo muy diferente a plantearse la necesidad de un estudio en aquellos en los que está indicado.

Aunque parezca muy obvio, es fácil caer en la trampa del síndrome del quinto TAC y escatimar en lo que es necesario, sobre todo en principiantes como nosotros. Afortunadamente, mis compañeros y yo hemos identificado este sentimiento semiconsciente, y pedimos ese quinto TAC mientras esté indicado, sin pensar en cuántas veces se hemos solicitado ya esa prueba a lo largo del día.

Bueno, pues vamos a hacer nuestra parte del trabajo y a comentar las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial de la convocatoria del MIR de ayer. Este año han sido un total de seis, que detallamos a continuación, con la numeración de la versión 1:

133. Ante un diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo avanzado, la terapéutica que inicialmente se debería recomendar comprende:
1. Quimiorradioterapia simultánea.
2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radioterapia.
3. Cirugía del tumor y disección cervical bilateral.
4. Quimioterapia paliativa.
5. Radioterapia paliativa.

El cáncer de cávum es un clásico en el MIR. De él hay que saber tres cosas principales que son: 1. Que hay que sospecharlo ante una otitis media serosa unilateral en el adulto. 2 Que es el único cáncer de ORL sin relación con el tabaco, sino con el VEB. 3. Que su tratamiento no es quirúrgico. Según estas premisas, las opciones 2 y 3 quedan eliminadas y la correcta debe ser la 1, la 4 o la 5. Como dudamos entre tres opciones, estamos obligados a responder. Aunque el carcinoma esté en un estadío avanzado, es tratable y no paliativo; así pues, la respuesta que yo marcaría sería la 1.

134. Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cuál sería su diagnóstico?
1. Absceso odontógeno.
2. Osteonecrosis por bifosfonatos.
3. Osteorradionecrosis.
4. Raíz dental incluída.
5. Metástasis de carcinoma de mama.

Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.

135. Los factores de riesgo más importantes en la carcinogénesis del carcinoma oral de células escamosas (carcinoma epidermoide de la mucosa oral) son:
1. El consumo del alcohol y de tabaco.
2. La exposición a la luz solar y la dieta con abundante grasa.
3. La exposición a fibras de asbesto y al níquel.
4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.
5. La infección por virus del herpes simple tipo I y virus varicela-zóster.

Muy mala pregunta. Es demasiado fácil; muchos opositores contestarán la correcta, que es la 1, y servirá poco para discriminar.

136. Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:
1. Cuero cabelludo.
2. Parótida.
3. Pulmón.
4. Esófago.
5. Laringe.

Estás en medio del bloque de ORL. Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo. Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto. Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo. Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.

138. Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes:
1. Parálisis del hipogloso.
2. Hipertiroidismo.
3. Mastocitosis.
4. Amiloidosis.
5. Granuloma facial.

Qué pregunta tan rara. Mira que estoy todo el día viendo lenguas y nunca he visto un caso como éste. Quizás lo primero que pensaría sería en acromegalia por exceso de GH y esa opción ni siquiera viene. En fin, la 1 y la 5 no tienen mucha pinta de ser. Tampoco recuerdo el crecimiento de la lengua como propio de la mastocitosis. El hipertiroidismo puede expresarse de múltiples formas, pero el crecimiento de la lengua, ¿estaba entre ellas? ¿Entonces qué? ¿Amiloidosis lingual? Tendría sentido, pero recuerdo la amiloidosis como algo más propio de otros órganos y tejidos. No sé. Quizás esta no la habría respondido, al no poder expulsar de la lista de respuestas ninguna con rotundidad. O quizás me habría sentido bravo y habría marcado la 4.

139. Ante un paciente con mal estado general, fiebre (temperatura axilar 39,5º), tumefacción submandibular bilateral de seis días de evolución, dolor bucal y trismus, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. La primera probabilidad diagnóstica es de carcinoma de suelo de boca con metástasis cervicales bilaterales.
2. La prioridad terapéutica es garantizar la alimentación del paciente.
3. Nos encontramos casi con seguridad ante una mediastinitis.
4. Debemos considerar de forma prioritario el riesgo de obstrucción de la vía aérea.
5. Debemos realizar como primera medida diagnóstica una citología mediante punción aspiración con aguja fina.

Este paciente está grave. El trismus y la fiebre obligan a pensar en una infección del espacio profundo cervical y eso no es un juego porque puede obstruirse la vía aérea. Sabiendo esto, las opciones 1, 2 y 5 están fuera de lugar y me quedan la 3 y la 4. Puede haber ya una mediastinitis; al fin y al cabo, la historia natural de las infecciones del espacio profundo cervical es ésa, pero la respuesta 4 es más correcta y además, estamos en el bloque de ORL, la especialidad de la vía aérea. Me gusta esta pregunta porque exige un conocimiento que es importante en la práctica clínica.

Espero que os haya sido de ayuda. Tenéis acceso a comentarios del resto de preguntas en este enlace:

Wikisanidad: Proyecto MIR 2.0

Un blog es el grito de alguien que pide ser escuchado.

Según esta metáfora, la Blogosfera no es más que un conjunto de gritos propios, que resultan en un sonido constante emitido por aquellos que antes no solían tener voz y que puede molestar soberanamente a los que están acostumbrados al silencio a la hora de tomar decisiones que afectan a los demás.

En ocasiones, los diversos gritos de cada uno de los autores de los blogs, se orientan en un mismo sentido, ya sea para denunciar una situación que afecta a un colectivo determinado o con el objetivo de crear algo que será más grande si se hace entre muchos. Este noble fenómeno se conoce como Unión Temporal de Blogs o UTB.

Dentro de la Blogosfera Sanitaria hispanoparlante, se han producido espontáneamente varias UTBs. Las más conocidas han sido “Gripe A, ante todo mucha calma“, cuyo objeto fue proporcionar a la ciudadanía información científica y alejada de intereses comerciales sobre la gripe de 2009; “Internet en la consulta, una necesidad“, apoyada por profesionales sanitarios que creemos que el acceso a Internet en nuestra profesión diaria supone una herramienta con una excelente utilidad respecto a su precio y “Mi vida sin ti“, un proyecto sin precedentes para ayudar a dejar de fumar.

El próximo sábado, se celebrará el examen MIR, mediante el cual miles de médicos generalistas podrán optar a una plaza de formación en una especialidad médica. El domingo tras el examen se publican tradicionalmente en la página web del Ministerio las 260 preguntas del examen con sus respectivas 260 respuestas.

Sin embargo, las respuestas no están comentadas. Uno tiene que creerse que la respuesta correcta es la que dice el Ministerio. Así, cuando se duda entre dos respuestas, el estudiante no tiene las herramientas para discernir por qué la correcta es una o la otra. El alumno tampoco puede comprender a menudo por qué todos los años caen una o dos preguntas sobre glomerulonefritis, enfermedad afortunadamente rara, mientras que casi nunca preguntan sobre las frecuentísimas crisis hipertensivas.

Este año tenía pensado seleccionar las preguntas de Otorrinolaringología (suelen de cinco a ocho) del examen MIR y comentarlas en este blog. En ese momento, pensé que si cada uno de los especialistas de la Blogosfera Sanitaria quisiera hacer lo mismo que yo con las preguntas de su especialidad, podríamos realizar un proyecto colaborativo nunca visto hasta ahora y que podría ser de gran ayuda para los opositores de futuros exámenes.

Ilusionado con mi idea, se la comenté a mis compañeros blogueros más cercanos, que la aceptaron gustosamente. Por el momento, la lista de especialidad y bloguero es provisional, puede participar y dejar de hacerlo quien lo desee sin ningún compromiso.

Si deseas aportar tu granito de arena comentando preguntas que seguramente para ti sean muy sencillas, no dejes de apuntarte al proyecto Examen MIR 2.0.

En este enlace podrás ver cómo se han repartido las preguntas entre los diferentes blogs: Wikisanidad: proyecto MIR 2.0.