@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

Hace unas mañanas, mientras que yo cruzaba tan tranquilo la avenida de La Palmera, Rafa Bravo se preguntaba en su consulta de Atención Primaria por qué cada vez más de los pacientes que derivaba al otorrino volvían con un tratamiento para el reflujo gastroesofágico.

Quizás algunos de vosotros os preguntaréis qué es eso del reflujo gastroesofágico. Bueno, pues la idea es muy sencilla. Cuando tragamos la comida, ésta cae por la faringe y el esófago hasta llegar al estómago, donde se queda un rato. En lenguaje cotidiano, tener comida en el estómago se conoce como “hacer la digestión”.

El estómago trabaja de forma muy curiosa, moviéndose y produciendo ácido clorhídrico en una cantidad nada despreciable. Produce tal cantidad de ácido, que el pH del estómago puede llegar a bajar hasta 1; es decir, hasta una cifra muy baja.

Por supuesto, el estómago está acostumbrado a soportar un ácido tan fuerte; sin embargo, sus órganos vecinos no lo llevan tan bien. Cuando uno se tumba justo después de comer, es posible que el contenido ácido del estómago pase al esófago y lo irrite. Los pacientes llaman a eso “ardores”; en lenguaje médico se llama “pirosis” y es un síntoma de reflujo gastroesofágico.

En los últimos años se está comprobando cómo el reflujo gastroesofágico “sube” más de lo que creíamos y causa síntomas en la faringe. Así, se ha relacionado el reflujo con algunas laringitis y afonías, cuestionándose su papel en el globo histérico (esa sensación que todo el mundo ha tenido alguna vez de haberse tragado una pompa de jabón), en la tos crónica, en la disfagia cervical y en la otitis serosa del niño. Vamos, que parece que el reflujo sube tanto que cualquier día nos cuentan que los mocos de la nariz no son mocos, sino que en realidad son jugos del estómago.

En algunos casos, los ardores se tratan con unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP). Seguro que los conocéis. Son unas medicinas que los médicos llamamos “protectores gástricos”, las prescribimos mucho y acaban en -prazol. El omeprazol es el más conocido (y el más barato). Pero ojo, los IBP no son tan inocuos como mucha gente cree: causan interacciones en la absorción medicamentosa y la presencia de un posible “efecto rebote” ha sido discutida últimamente.

Y por fin llegó el momento de plantearse la pregunta del millón: ¿los síntomas otorrinolaringológicos que se atribuyan al reflujo gastroesofágico deben ser tratados con IBP? Porque una cosa es reconocer que el reflujo puede estar causándolos, pero otra muy diferente es que el tratamiento antiácido sea de utilidad.

Esta pregunta tan sencilla fue la que se cuestionó Rafa Bravo y la que me pidió que le respondiese. Me dio la sensación de que ni Rafa ni ninguno de los demás familiólogos que pasean por la Blogosfera se iban a dar por satisfechos con un simple sí o un rotundo no; así que me puse a buscar artículos para justificar mi respuesta.

En primer lugar, localicé dos revisiones Cochrane. Ambas se muestran igual de tajantes: una dice que no hay suficientes pruebas que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo en la ronquera; otra, que los IBP causan cierta mejoría de magnitud desconocida en la tos crónica que no se justifica por ninguna otra enfermedad.

Tras haber leído estas revisiones, me dediqué a rescatar artículos individuales. La mayoría de ellos habla de mejorías discretas en los síntomas o, directamente, de no mejoría al pautar un tratamiento con IBP. En resumen, parece que la evidencia se posiciona a favor de no recetarlos alegremente en los pacientes con síntomas faringolaringolóticos atribuidos a reflujo.

Sin embargo, en este punto encontramos la controversia. Cuando acudimos a la Medicina Basada en la Evidencia, ésta dice que no debemos tomar nuestras decisiones sólo aplicando las mejores pruebas científicas disponibles en la literatura médica, sino que es necesaria la integración de dichas pruebas con nuestra práctica experiencia en la práctica diaria. Esa “coletilla” de la integración de la experiencia y las pruebas la olvidamos a menudo cuando pensamos en Evidencia y no está nada claro cuánto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, la experiencia de muchos otorrinos que tratan el reflujo con IBP es positiva.

Según esto, ¿deberían los IBP ser prescritos ante la sospecha de síntomas faringes de reflujo porque, simplemente, la experiencia de los otorrinos es que “hay personas a la que les va bien”? ¿Cuánto de cierto hay en esta experiencia y cuánto de sugestión por la publicidad de los IBP?

Por otro lado, otro argumento a favor del tratamiento es que, aunque no se recomiende el tratamiento farmacológico con IBP del reflujo para los síntomas de faringe y laringe, cuando éstos se sospechan se debe estar produciendo un reflujo simultáneo en el esófago que ¿debe tratarse del algún modo?

  1. lasala3 dice:

    Muchas gracias Emilio. Veo que no esta muy claro el asunto, así que habrá que actuar con sentido común y desde luego no tolerar que esto sirva de coladero para subir las prescripciones de prazoles de los caros, que es lo que yo me estoy encontrando en los reflujos tratados en mi área, Parece que cuanto mas subimos en el nivel que se supone llega el acido, mas caro el IBP 🙂
    Me doy mas que satisfecho y agradecido por tu trabajo. Esto es un magnífico ejemplo de red y de equipos virtuales.
    Saludos

  2. Anonymous dice:

    Por mucho que les peses a los gerentes y los de AP, me NIEGO a recetar Omeprazol de 20 GENÉRICO, eso y "alpiste" es lo mismo. Lo digo por experiencia de mis pacientes y propia, así que o doble dosis del "barato" (con lo que ya es caro) o un IBP caro (recetado genéricamente claro)

    ORL Catalán

  3. rafabravo dice:

    Gracias @Emilienko la cosa no queda clara, habrá que seguir investigando.
    La experiencia a la que alude la mbe es por un lado esa que hace un medico experimentado en el manejo- horrible palabreja pero no se me ocurre otra mejor- de los pacientes, y por otro a esa evidencias o prueba del nivel más bajo que se utiliza en la toma de decisiones cuando no hay otra mejor.
    La "experiencia" de los otorrinos como cualquier vivencia no sistematizada no va más allá de la anécdota y sirve de bien poco cuando lo que se trata es de evaluar la eficacia de una intervención terapéutica. Además hay que recordar que en ausencia de evidencia- que no evidencia de la ausencia- lo que hay que hacer es investigar- crear evidencia- y no olvidarse del “primun no nocere”, es decir en nuestro caso abstenerse de dar IBPs mientras la etiopatogenia y la eficacia del tto no esté clara
    En cuanto a la opinión del anónimo ORL catalán, sin palabras, actitudes de este tipo son las que dan la razón a los gerentes que nos recortan la libertad de prescripción ¡ una pena!

    Muchas gracias de nuevo y un abrazo

  4. Anonymous dice:

    Rafa Bravo, tu sigue recetandole a tu familia OMP de 20 EFG, ya verás cuando hagan un Esófago de Barret… a ver si te piensas que las compañías EFG dan duros a cuatro pesetas…

    Adeu
    ORL Catalán

  5. BlackZack dice:

    Sin querer meterme a cuestionar las experiencias de los ORL, que obviamente no comparto al no ser siquiera medico, lo cierto es que yo opino mas o menos lo que dice Rafa. Si esas experiencias no estan sistematizadas, se corre el riesgo de no estar teniendo en cuenta el factor que es la perspectiva.

    La practica clinica diaria es obviamente una fuente de informacion mas que directa, pero carece de la perspectiva que tiene los asuntos, y estos de la enorme cantidad de sesgos potenciales de esa observacion (motivacion del medico, presion de los laboratorios farmaceuticos, efecto placebo y otros factores directa aunque quizas ocultamente asociados que funcionan como confusores). Habiendo estudios tajantes que dicen que no y otros demasiado timidos como para darle bombo y platillo a los IBP (con los consecuentes riesgos de gastroenteritis, hipovitaminosis B12, etc, etc) en el tratamiento de patologia ORL, yo me plantearia el abstenerme de usarlos. Si la evidencia sigue siendo tan llamativa, lo ideal seria diseñar un estudio de manera verdaderamente concienzuda y controlada para evitar al maximo las confusiones (sobre todo si es que no hay ninguno asi ya incluido en la revision, claro).

  6. BlackZack dice:

    "que tiene los asuntos", no se que me pasaba por la cabeza. Quiero decir: "que tienen los estudios".

  7. Ter0n dice:

    Cada vez pienso con mayor frecuencia que los estudios y sus resultados van por modas…

  8. Emilienko dice:

    Estimado compañero ORL anónimo de Cataluña.

    Debo decirte que no estás solo en tus creencias. Hay muchos otros profesionales que opinan como tú y que creen que algunos genéricos no son ni la mitad de efectivos que los medicamentos comerciales.

    Yo no opino lo mismo que tú. En primer lugar, me falta experiencia profesional. En segundo lugar, al no poder fiarme de mi corta experiencia, debo confiar en el método científico, que me dice que todo medicamento genérico ha sido estudiado y no ha demostrado inferioridad al ser comparado con el producto comercial del que procede.

    No obstante, tu experiencia puede tener valor, por lo que te animo a recoger los casos en los que sospechas que el tratamiento no es efectivo y comunicarlos pertinentemente.

    Muchas gracias por animarte a dejar tu sincera opinión en el blog y a haberte atrevido a expresarte en un foro en el que la mayoría de los lectores opinarán de forma diferente a la tuya.

  9. @rincondesisifo dice:

    No hay nada más tranquilizador que tu médico sepa Farmacología….

  10. Xavier Blasco dice:

    Yo también soy ORL catalán pero no anónimo. Algunos ya me conocéis de twitter o de mi escuálido blog. En términos generales estoy totalmente de acuerdo con Rafa y Emilienko, pero debo deciros que con el sesgo indudable de MI EXPERIENCIA PERSONAL he tenido ocasión de utilizar tanto omeprazol como lansoprazol genéricos para MI HIPERACIDEZ crónica (2 FGS negativas) y el efecto NO dura las 24 horas. Creo indudable que si la ley se lo permite "pongan" ese 20% menos de principio activo que les está permitido. Si me equivoco espero vuestra rectificación. Gracias.
    Un abrazo
    @xavierblasco

  11. Dr. Bonis dice:

    xavier

    la farmacocinetica es un asunto muy complejo. que a x paciente no le vaya bien omeprazol de marca x y si de marca y es una cosa y otra que a todos les demos la marca y.

    en genericos no hay "gato encerrado" ni producto "lowcost"

    simplemente la empresa de genericos se ahorra el principal coste (promocion de la enfermedad y la novedad terapeutica) asi como los costes de investigacion y autorizacion.

    por eso tienen un periodo de patente (que se supone les permite recuperar la inversion)

    pero no es un problema de costes de fabricacion (que en el escandallo son la partida mas pequeña)

  12. Emilienko dice:

    @xavierblasco

    Querido Xavier,

    no sabes cuánto me alegro de que haya otros ORL en este mundillo de la Blogosfera Sanitaria (de hecho, creo que eres el primero porque, los otros que conozco son todos residentes) 🙂

    Sin embargo, creo que no interpretas de forma correcta el fatídico 20% de los fármacos genéricos.

    1. La ley dice que la pastilla de un fármaco genérico tenga la misma dosis que la pastilla de su equivalente comercial. Sería una burrada hasta un 20% menos. Piensa el peligro que esto supondría en fármacos en los que la dosis debe ser muy precisa, como inotrópicos o anticonvulsivantes.

    2. El 20% tampoco se refiere a la biodisponibilidad del fármaco: el genérico se absorbe igual que el comercial y no un 20% menos.

    3. El dichoso 20% tampoco se refiere a que la concentración plasmática que alcanza el genérico se permita que sea hasta un 20% inferior a la del fármaco comercial.

    Entonces, ¿qué significa ese dichoso 20%? te preguntarás. Bien, el concepto es un poco complejo porque se basa en gráficas farmacocinéticas. En concreto, imagina la curva concentración plasmática en función del tiempo.

    Como sabes, esta curva alcanzará ascenciendo hasta alcanzar un pico llamado concentración máxima o Cmax. Tras haberlo alcanzado, comenzará a descender hasta llegar a cero. El área que queda bajo la curva (llamada ABC) representa la cantidad total del fármaco que ha habido en sangre.

    Bien. En un medicamento genérico se estudian dos cocientes:

    1. Cmax genérico / Cmax comercial
    2. ABC genérico / ABC comercial

    Si son equivalentes, este cociente debería ser próximo a 1. Pues en este cociente se permite que el intervelo de confianza al 90% del mismo se encuentre entre un 80% y un 120%.

    Y ahora pensarás que es lo mismo, que si permito un error del 20% en los cocientes, consiento que el genérico tenga hasta un 20% menos de dosis. De acuerdo, eso sería así si hiciera el estudio de bioequivalencia en un solo paciente. Pero como lo hago en más de uno, a la hora de la verdad, con una tolerancia del 20%, los parámetros de dosis total, biodisponibilidad y concentración máxima son prácticamente iguales entre comercial y genérico.

    Un saludo.

  13. @fllordachs dice:

    Hace unos dias retiraron un lote de genérico por un error de 3 años en la fecha de caducidad. Si todo lo hacen así no me extraña.

  14. rafabravo dice:

    al anónimo ORL catalan decirle que a mi familia no le receto nada porque soy de los que opina que es mejor que los trate otro.No obstante y llegado el caso les recetaría lo mismo que mis pacientes y a mi mismo. No puede ser de otra forma

  15. Javithink dice:

    Eso mismo que Emilienko explica aquí perfectamente lo explica un boletín del infac con unas buenas dosis de bibliografía, para (saludablemente) escépticos.

    Yo, al ORL anónimo lo que le propondría es que denunciara al ministerio por aprobar fármacos que incumplen la ley… aunque tal vez hasta ahora el ORL anónimo pensara lo del 20%blablabla y ahora haya que repensar el argumentario, claro.

    Retiraron hace no mucho una partida de clexane (Oh, santo cielos, no pone "enoxaparina EFG") por defectos (potencialmente NOCIVOS para la salud)… "Si todos los hacen así no me extraña" (o algo así era lo que había que decir, creo).

    Un poquito más de ciencia y un poquito menos de fantasear… creer que nuestra percepción de nuestra experiencia (que seguramente diste mucho de lo que realmente sea nuestra experiencia objetivamente analizada) es más válida que la sistematización de un cúmulo de experiencias sistematizadas es cuanto menos atrevido y cuanto más irresponsable…

    …o acaso alguien tendrá el arrojo de decir "pues yo seguiría utilizando rosiglitazona porque por lo que he visto en mis pacientes y en mi mismo no hemos muerto de un IAM".

    Un saludo y buen post, Emilio!
    (escrito en una guardia de un hospital donde se administra omeprazol 20mg EFG y la gente calma sus síntomas)

  16. elrincondesisifo dice:

    Parece increible que… cuánto… 10, 15 años?? después sigamos hablando del más/menos 20% y del alpiste de los genéricos. Eso da idea de lo permeables que somos a algunas falacias y lo que cuesta neutralizarlas. Respecto a la polémica del omeprazol, podríamos entrar a saco con los aspectos farmacocinéticos: la vmax, la t1/2… pero no merece la pena. Es más simple que todo eso. Si alguien cree que en España (en el Mundo) hay 1.000 laboratorios fabricando omeprazol, va listo. Hipercor vende "su" leche y no tiene vacas. Con eso quiero decir que hay 3-4 haciendo omeprazol y estuchan para el resto. Un ejemplo: en Asturias hay una planta de Bayer que fabrica el 80% del AAS que se consume en todo el mundo-mundial. Luego llegamos nosotros, con nuestro prejuicios y nuestra experiencia y pensamos que el AAS Pepito Pérez es alpiste. Y el bueno es el de Bayer. Esto ocurre con todos los medicamentos. Aún recuerdo un curso (con V.Baos, por cierto) en el que el Gerente de Ratiopharm se quejaba amargamente de las críticas de su ranitidina por GSK (Zantac). Y decía: cuando tienen un pico de consumo, compran nuestra ranitidina y la estuchamos con sus colorines. En fin, "bissniss is bissniss". Mientras, aún creen que Ariel lava más blanco…

  17. Javithink dice:

    creo recordar que de las 15 empresas farmacéuticas ocn mayor facturación anual, sólo 3 no tienen una "marca" de genéricos, el resto lo mismo mete su pastillita en la caja que pone EFG como la mete en la caja que pone un preci odesproporcionado…

  18. @manyez dice:

    y el de marca entonces a que equivale? Al maiz?

  19. Carla dice:

    Hola,

    Nos hubiera gustado enviarte un email contándote nuestras novedades en SALUDENLARED.COM, y de paso vieras cómo hemos dado de alta tu blog en nuestro directorio de blogs de medicina (www.saludenlared.com/blogs), pero como no sabemos tu mail, me he tomado la libertad de contártelo aquí en tu propio blog , si quieres ver cómo te hemos dado de alta, accede primero para ver cómo lo hemos comunicado al resto de blogeros como tu (http://www.saludenlared.com/comunicados/blogs-medicina/index.html) y desde donde podrás acceder a ver tu blog de medicina en nuestro portal de saludenlared.com.

    Te deseamos todo lo mejor.

    Un abrazo,
    Equipo de SALUDENLARED.COM

  20. Fernando dice:

    Fijate si me has hecho pensar que hasta he puesto una entrada al respecto de la MBE XD

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