@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Existe un patrón universal de expectativas hacia una consulta médica que podría resumirse del siguiente modo:

Paciente: Tengo el problema TAL.
Médico: Tómese la pastilla CUAL.

Nos guste más o menos, la mente del paciente suele estar programada para pensar así. Y la verdad es que suele funcionar ridículamente bien.

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: paracetamol.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

Cuando digo que funciona ridículamente bien es porque pocos pacientes llegan a plantearse realmente si la pastilla que se les prescribe la tendrían realmente que tomar. Si el paciente espera que se le recete una medicación, parece menos probable que critique la prescripción de un medicamento. Evidentemente, este experimento sería completamente antiético de realizar, pero sí muy interesante:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: digoxina.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

La digoxina sirve para la insuficiencia cardiaca, no para el dolor de garganta, es bastante tóxica y ¿qué porcentaje de pacientes llegarían a tomarla simplemente porque lo lógico era que se les prescribiese una pastilla?

Esto no sería un gran problema si no hubiera un número bastante considerable de enfermedades que no se tratan con medicinas. Todos los que alguna vez nos hayamos visto en esta situación sabemos que esta consulta:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Tome este fármaco: omeprazol.

Tiene un mayor grado de conformidad del paciente y de cumplimiento terapéutico que esta otra:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Eleve el cabecero de la cama y se pondrá mejor.

Cuando lo cierto es que la segunda es mucha mejor práctica clínica que la primera, al menos según la Evidencia.

Esto es bastante duro porque, en el caso de las enfermedades en las que no es necesario poner fármacos (y en mi especialidad hay unas cuantas) recomendar lo que la Evidencia dice que hay que hacer tiene un menor grado de satisfacción que hacer una prescripción innecesaria. Tratar con esta situación es bastante complejo, así que últimamente he encontrado una estrategia que suele funcionarme bastante bien:

Paciente: Entonces, ¿no me va a recetar nada?
Yo: Pero vamos a ver, si hubiera un fármaco que yo supiera que le iba a poner mejor, ¿usted cree que yo soy tan mala persona de no dárselo?

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-Entonces no le dan vueltas las cosas.
-No.
-Y nunca le han dado vueltas las cosas.
-No.
-Y está mareado.
-Sí.

Cuando nos enfrentamos a un paciente que acude a consulta por mareos, siempre le preguntamos si las cosas le dan vueltas. Si el paciente responde que sí, que siente que todo se mueve y que incluso en alguna ocasión ha llegado a ver las cosas moverse, entonces el paciente tiene vértigos y tiene una alta probabilidad de que la causa de sus mareos resida en el oído.

Pero, ¿qué ocurre cuando el paciente está mareado pero niega que las cosas le den vueltas? Bueno, en ese caso es posible que la causa de los mareos esté en el oído también, pero hace falta desplegar un diagnóstico diferencial muy amplio que incluye, aparte de enfermedades del oído, arritmias cardiacas, alteraciones de la tensión arterial, mal funcionamiento del tiroides, enfermedades del sistema nervioso central, cuadros psicógenos y una de las causas más comunes y más olvidadas, que es de la que vamos a hablar hoy: los mareos causados por fármacos.

Se estima que un 25% de los fármacos disponibles en el mercado pueden causar mareo como efecto secundario. En la mayoría de las ocasiones, el cuadro lo identifica el propio paciente y él mismo pone la solución:

-Doctor, me mandó usted esta medicina pero me mareaba mucho, así que he dejado de tomármela.
-Y se le pasaron los mareos cuando dejó usted de tomar la pastilla.
-Sí, sí, no me ha vuelto a ocurrir.

Desafortunadamente, las cosas no siempre son tan sencillas. En ocasiones, es posible que un fármaco no cause mareos justamente al comenzar a tomarlo, sino meses después. En estos casos, establecer la relación causa-efecto es mucho más complicado. Un ejemplo bastante común se puede encontrar en los pacientes que han tomado durante meses fármacos antivertiginosos.

Otra causa frecuente de mareo farmacológico son los síndromes de abstinencia. No, no me refiero a la abstinencia por heroína; desafortunadamente, el mareo por abstinencia puede aparecer con una gran cantidad de los fármacos de uso común, como los ansiolíticos y los antidepresivos de tipo ISRS e IRSN. La retirada de estos fármacos puede causar mareo crónico que puede llegar a durar muchos meses.

No existen muchos estudios que expliquen cómo deben ser tratados los pacientes con mareos por abstinencia de psicofármacos. Parece que existe una tendencia a la remisión espontánea del cuadro y que éste puede ser prevenido retirando la medicación progresivamente y no de golpe.

En mi experiencia personal, explicar al paciente que no se trata de algo grave y que irá experimentando una lenta mejoría, ayuda al paciente a controlar la ansiedad. Los ejercicios habituativos de rehabilitación vestibular, teóricamente, deberían contribuir a la mejora.

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Incluso en los balcones de aquel barrio, en el que vivían los ciudadanos menos patrióticos de mi ciudad, colgaron banderas de España.

Aquella misma semana, laxantes y astringentes, antitusígenos y expectorantes dejaron de estar financiados por el Estado. Era verdad que muchos de ellos eran de efectividad dudosa y, que los que eran realmente efectivos, no iban a matar a nadie por dejar de ser administrados.

Padres pintaban a sus hijos banderas de España en la frente y las mejillas; novias a sus novios.

PSOE y PP luchaban por llegar a un acuerdo en política económica respecto a la compra de deuda soberana por el Banco Central Europeo. Algo tenía que estar ocurriendo cuando un partido que dice tirar a la izquierda y otro que dice tirar a la derecha debían aceptar medidas comunes en algo en lo que deberían estar, por su propia ideología, en desacuerdo, como es la Economía.

Grupos de amigos planificaban sus quedadas para ver los partidos; unos compraban la cerveza, otros traerían la comida.

Una treintena de locos se refugió en la Catedral de la Almudena, tras haber sido deshauciados de sus viviendas, reclamando la comparecencia del Defensor del Pueblo. Los locos fueron adecuadamente reducidos por la Policía, puestos de rodillas contra la pared, dentro de la Catedral, sin defensa ni Defensor.

Las calles se llenaban de españoles tras cada victoria; muchos más que los que se reunían para las iniciativas ciudadanas de protesta.

La primera noticia del Telediario solía versar sobre la Selección. Yo siempre pensé que habría tres tipos de periodistas. Los primeros, los que sabían que no estaban informando acerca de lo realmente importante y se resignaban. Los segundos, los paternalistas que pensaban que los españoles nos merecíamos una tregua de buenas noticias en medio del huracán. Los terceros eran simplemente tontos.

La mayoría de España se sentía alegre aquella semana.

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