@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Uno de los mayores desafíos que he tenido que afrontar en mi vida profesional ha sido el tratamiento de la migraña vestibular.

Los mareos producidos por migraña son muy frecuentes en nuestro medio y tradicionalmente son infradiagnosticados e infratratados. Hemos discutido en otras ocasiones por qué la migraña vestibular se diagnostica poco en nuestro medio; sin embargo, nunca hemos hablado de por qué se trata poco y las dificultades que entraña su tratamiento.

Como buena migraña que es, la migraña vestibular tiene un tratamiento para las crisis y otro tratamiento profiláctico, que procura que las crisis ocurran con menos frecuencia y, que cuando estas sucedan, sean menos intensas de lo que suelen ser.

Los modernos libros de Otoneurología recomiendan cuatro medicamentos para el tratamiento de la migraña: propranolol, un viejo betabloqueante; amitriptilina, un clásico antidepresivo de la familia de los tricíclicos; flunarizina, un antagonista de calcio descubierto a finales de los 60 y topiramato, un antiepiléptico incorporado al mercado en los 90.

Cuando uno echa la vista atrás y observa los grupos farmacológicos a los que pertenecen estos fármacos (betabloqueantes, tricíclicos, antagonistas de calcio, antiepilépticos), se piensa un poco las cosas. Todos estos grupos de fármacos deben ser utilizados con bastante precaución y no están exentos de efectos secundarios frecuentes. Para colmo, como el tratamiento de la migraña vestibular tiene una decena de años de experiencia, ningún autor se posiciona claramente a favor de ninguno de los cuatro dichosos fármacos, dando tenues consejos para decidir entre uno y otro.

Yo he tenido ocasión de utilizar los cuatro y con los cuatro he experimentado efectos secundarios. A lo largo de los años que llevo tratando la migraña vestibular, me he decantado por flunarizina como primera opción. Los efectos secundarios de la flunarizina son frecuentes, pero se toleran bien (aumento del sueño, lo que no suele vivirse como un gran problema; aumento del peso, que sí suele vivirse como un gran problema en mi medio y depresión, más preocupante y que hay que controlar en las consultas). Además, la flunarizina tiene un precio intermedio entre los otros fármacos, pero es razonable (entre 3 y 5 euros al mes).

Utilizo propranolol en caso de comorbilidad con HTA; amitriptilina en caso de comorbilidad con depresión y topiramato como tratamiento de segunda línea, dado que es sensiblemente más caro y existe menos experiencia de uso.

Me encontraba muy satisfecho con los resultados que estaba consiguiendo con mi algoritmo terapéutico; sin embargo, nada perdura eternamente y no tardaron en llegar recomendaciones de expertos que aconsejaban utilizar propranolol como primera opción terapéutica. Propranolol es la opción más antigua y económica de las cuatro, sus efectos secundarios son aproximadamente igual de frecuentes que los de la flunarizina y consigue un buen control de las crisis pero, en el caso de la migraña vestibular, tiene un pequeño problema. Este problema es que, en ocasiones, el propranolol causa hipotensión ortostática como efecto secundario. Esto implica cambiar un tipo de mareos por otro tipo de mareos y además comenzar a realizar conjeturas diagnósticas acerca de si lo que está experimentando el paciente es un efecto secundario o mareos por enfermedades diferentes a la migraña vestibular.

Por tanto, no tengo muy claro qué hacer. Lo científicamente correcto sería incorporar el propranolol como primera opción terapéutica en mi práctica pero, por otro lado, ésta es una recomendación para migraña general, no para migraña vestibular. Otra opción es acogerme a la coletilla de la Medicina basada en la Evidencia e integrar la información científica con la de mi experiencia personal. En este caso, la flunarizina seguiría siendo el medicamento que debería utilizar en primer lugar.

Prometo actualizar este post con los resultados que obtengo, pase lo que pase.

PC: El autor reconoce no tener ningún conflicto de intereses con ninguna de las casas que fabrican los fármacos citados anteriormente. Vamos, en otras palabras, que nadie me paga por haber contado lo anterior. De todos modos, esto no es una publicación seria. Si quieren publicaciones serias, váyanse a PubMed. Yo sólo soy un entrenador Pokémon.

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-Ah, por cierto.
-Sí, dígame.
-Yo ya estaba tomando algo para los vértigos. Es una medicina homeopática y me va muy bien con ella. ¿La puedo seguir tomando?

En los últimos días, con el intento de regulación de los medicamentos homeopáticos por parte de nuestro Ministerio, se ha abierto una herida que nunca acabó bien de cerrar: las discrepancias existentes entre la Medicina basada en la evidencia y la Medicina homeopática.

El motivo del debate no es para nada superfluo: hay que decidir si los fármacos homeopáticos, que no han demostrado de forma clara según la evidencia científica su efectividad, deben estar disponibles para ser consumidos por los españoles que estén interesados en este tipo de Medicina.

Si bien puede parecer que resulta absurdo comercializar productos cuya eficacia no haya sido probada o que directamente haya sido rechazada, retirar los medicamentos homeopáticos de las farmacias atenta contra intereses comerciales, desoye la opinión de muchos médicos que sí creen en los remedios homeopáticos y los aconsejan y, lo que es peor, amenaza con vulnerar el Principio de Autonomía de los pacientes.

Pero esas grandes y profundas consideraciones bioéticas quedan muy lejos de mi humilde consulta y lejos también de la mayoría de las consulta de mis colegas.

-Verá…
-Ya, usted no cree en la Homeopatía, ¿no?
-No, no es que no crea, todo es más complejo. Verá, yo creo en una cosa llamada Evidencia Médica que consiste, más o menos, en mandarle cosas que han demostrado que funcionan en pacientes que se parecían mucho a usted.
-Sí.
-La Evidencia tiene muchas pegas, pero sí que le puedo decir, con un porcentaje de seguridad, lo probable que es que este tratamiento que yo le receto le mejore a usted. Con fármacos homeopáticos, no puedo decirle eso. Ahora mismo, existe una probabilidad muy grande de que usted mejore/se cure tomando lo que le he mandado. ¿Para qué recurrir entonces a la medicación homeopática? Si no se cura, ya valoraremos otras opciones.
-¿Y me puedo tomar los dos tratamientos a la vez?
-No creo que sean incompatibles. De todos modos, cuantas menos cosas se tome mejor, ¿no?

Este razonamiento suele funcionar la mayoría de las veces. Sin embargo, deja en el aire una pregunta más incómoda: ¿por qué un porcentaje amplio de una población educada sigue creyendo en remedios que no han asegurado su efectividad? ¿Es simplemente una necesidad de creer en remedios mágicos o responde a algo más grave y preocupante: una escasa formación crítica acerca de la salud? Y algo peor: si esto es así, ¿qué parte de la culpa de esto es de los propios sanitarios?

Hace unas mañanas, mientras que yo cruzaba tan tranquilo la avenida de La Palmera, Rafa Bravo se preguntaba en su consulta de Atención Primaria por qué cada vez más de los pacientes que derivaba al otorrino volvían con un tratamiento para el reflujo gastroesofágico.

Quizás algunos de vosotros os preguntaréis qué es eso del reflujo gastroesofágico. Bueno, pues la idea es muy sencilla. Cuando tragamos la comida, ésta cae por la faringe y el esófago hasta llegar al estómago, donde se queda un rato. En lenguaje cotidiano, tener comida en el estómago se conoce como “hacer la digestión”.

El estómago trabaja de forma muy curiosa, moviéndose y produciendo ácido clorhídrico en una cantidad nada despreciable. Produce tal cantidad de ácido, que el pH del estómago puede llegar a bajar hasta 1; es decir, hasta una cifra muy baja.

Por supuesto, el estómago está acostumbrado a soportar un ácido tan fuerte; sin embargo, sus órganos vecinos no lo llevan tan bien. Cuando uno se tumba justo después de comer, es posible que el contenido ácido del estómago pase al esófago y lo irrite. Los pacientes llaman a eso “ardores”; en lenguaje médico se llama “pirosis” y es un síntoma de reflujo gastroesofágico.

En los últimos años se está comprobando cómo el reflujo gastroesofágico “sube” más de lo que creíamos y causa síntomas en la faringe. Así, se ha relacionado el reflujo con algunas laringitis y afonías, cuestionándose su papel en el globo histérico (esa sensación que todo el mundo ha tenido alguna vez de haberse tragado una pompa de jabón), en la tos crónica, en la disfagia cervical y en la otitis serosa del niño. Vamos, que parece que el reflujo sube tanto que cualquier día nos cuentan que los mocos de la nariz no son mocos, sino que en realidad son jugos del estómago.

En algunos casos, los ardores se tratan con unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP). Seguro que los conocéis. Son unas medicinas que los médicos llamamos “protectores gástricos”, las prescribimos mucho y acaban en -prazol. El omeprazol es el más conocido (y el más barato). Pero ojo, los IBP no son tan inocuos como mucha gente cree: causan interacciones en la absorción medicamentosa y la presencia de un posible “efecto rebote” ha sido discutida últimamente.

Y por fin llegó el momento de plantearse la pregunta del millón: ¿los síntomas otorrinolaringológicos que se atribuyan al reflujo gastroesofágico deben ser tratados con IBP? Porque una cosa es reconocer que el reflujo puede estar causándolos, pero otra muy diferente es que el tratamiento antiácido sea de utilidad.

Esta pregunta tan sencilla fue la que se cuestionó Rafa Bravo y la que me pidió que le respondiese. Me dio la sensación de que ni Rafa ni ninguno de los demás familiólogos que pasean por la Blogosfera se iban a dar por satisfechos con un simple sí o un rotundo no; así que me puse a buscar artículos para justificar mi respuesta.

En primer lugar, localicé dos revisiones Cochrane. Ambas se muestran igual de tajantes: una dice que no hay suficientes pruebas que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo en la ronquera; otra, que los IBP causan cierta mejoría de magnitud desconocida en la tos crónica que no se justifica por ninguna otra enfermedad.

Tras haber leído estas revisiones, me dediqué a rescatar artículos individuales. La mayoría de ellos habla de mejorías discretas en los síntomas o, directamente, de no mejoría al pautar un tratamiento con IBP. En resumen, parece que la evidencia se posiciona a favor de no recetarlos alegremente en los pacientes con síntomas faringolaringolóticos atribuidos a reflujo.

Sin embargo, en este punto encontramos la controversia. Cuando acudimos a la Medicina Basada en la Evidencia, ésta dice que no debemos tomar nuestras decisiones sólo aplicando las mejores pruebas científicas disponibles en la literatura médica, sino que es necesaria la integración de dichas pruebas con nuestra práctica experiencia en la práctica diaria. Esa “coletilla” de la integración de la experiencia y las pruebas la olvidamos a menudo cuando pensamos en Evidencia y no está nada claro cuánto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, la experiencia de muchos otorrinos que tratan el reflujo con IBP es positiva.

Según esto, ¿deberían los IBP ser prescritos ante la sospecha de síntomas faringes de reflujo porque, simplemente, la experiencia de los otorrinos es que “hay personas a la que les va bien”? ¿Cuánto de cierto hay en esta experiencia y cuánto de sugestión por la publicidad de los IBP?

Por otro lado, otro argumento a favor del tratamiento es que, aunque no se recomiende el tratamiento farmacológico con IBP del reflujo para los síntomas de faringe y laringe, cuando éstos se sospechan se debe estar produciendo un reflujo simultáneo en el esófago que ¿debe tratarse del algún modo?

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