@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Uno de los mayores desafíos que he tenido que afrontar en mi vida profesional ha sido el tratamiento de la migraña vestibular.

Los mareos producidos por migraña son muy frecuentes en nuestro medio y tradicionalmente son infradiagnosticados e infratratados. Hemos discutido en otras ocasiones por qué la migraña vestibular se diagnostica poco en nuestro medio; sin embargo, nunca hemos hablado de por qué se trata poco y las dificultades que entraña su tratamiento.

Como buena migraña que es, la migraña vestibular tiene un tratamiento para las crisis y otro tratamiento profiláctico, que procura que las crisis ocurran con menos frecuencia y, que cuando estas sucedan, sean menos intensas de lo que suelen ser.

Los modernos libros de Otoneurología recomiendan cuatro medicamentos para el tratamiento de la migraña: propranolol, un viejo betabloqueante; amitriptilina, un clásico antidepresivo de la familia de los tricíclicos; flunarizina, un antagonista de calcio descubierto a finales de los 60 y topiramato, un antiepiléptico incorporado al mercado en los 90.

Cuando uno echa la vista atrás y observa los grupos farmacológicos a los que pertenecen estos fármacos (betabloqueantes, tricíclicos, antagonistas de calcio, antiepilépticos), se piensa un poco las cosas. Todos estos grupos de fármacos deben ser utilizados con bastante precaución y no están exentos de efectos secundarios frecuentes. Para colmo, como el tratamiento de la migraña vestibular tiene una decena de años de experiencia, ningún autor se posiciona claramente a favor de ninguno de los cuatro dichosos fármacos, dando tenues consejos para decidir entre uno y otro.

Yo he tenido ocasión de utilizar los cuatro y con los cuatro he experimentado efectos secundarios. A lo largo de los años que llevo tratando la migraña vestibular, me he decantado por flunarizina como primera opción. Los efectos secundarios de la flunarizina son frecuentes, pero se toleran bien (aumento del sueño, lo que no suele vivirse como un gran problema; aumento del peso, que sí suele vivirse como un gran problema en mi medio y depresión, más preocupante y que hay que controlar en las consultas). Además, la flunarizina tiene un precio intermedio entre los otros fármacos, pero es razonable (entre 3 y 5 euros al mes).

Utilizo propranolol en caso de comorbilidad con HTA; amitriptilina en caso de comorbilidad con depresión y topiramato como tratamiento de segunda línea, dado que es sensiblemente más caro y existe menos experiencia de uso.

Me encontraba muy satisfecho con los resultados que estaba consiguiendo con mi algoritmo terapéutico; sin embargo, nada perdura eternamente y no tardaron en llegar recomendaciones de expertos que aconsejaban utilizar propranolol como primera opción terapéutica. Propranolol es la opción más antigua y económica de las cuatro, sus efectos secundarios son aproximadamente igual de frecuentes que los de la flunarizina y consigue un buen control de las crisis pero, en el caso de la migraña vestibular, tiene un pequeño problema. Este problema es que, en ocasiones, el propranolol causa hipotensión ortostática como efecto secundario. Esto implica cambiar un tipo de mareos por otro tipo de mareos y además comenzar a realizar conjeturas diagnósticas acerca de si lo que está experimentando el paciente es un efecto secundario o mareos por enfermedades diferentes a la migraña vestibular.

Por tanto, no tengo muy claro qué hacer. Lo científicamente correcto sería incorporar el propranolol como primera opción terapéutica en mi práctica pero, por otro lado, ésta es una recomendación para migraña general, no para migraña vestibular. Otra opción es acogerme a la coletilla de la Medicina basada en la Evidencia e integrar la información científica con la de mi experiencia personal. En este caso, la flunarizina seguiría siendo el medicamento que debería utilizar en primer lugar.

Prometo actualizar este post con los resultados que obtengo, pase lo que pase.

PC: El autor reconoce no tener ningún conflicto de intereses con ninguna de las casas que fabrican los fármacos citados anteriormente. Vamos, en otras palabras, que nadie me paga por haber contado lo anterior. De todos modos, esto no es una publicación seria. Si quieren publicaciones serias, váyanse a PubMed. Yo sólo soy un entrenador Pokémon.

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El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una de las enfermedades que, cuando comienzas a iniciarte en este mundo del vértigo, más te entusiasma: es rápida de diagnosticar y de tratar y, en una sola sesión, puedes resolver su problema a una gran mayoría de los pacientes.

Pero, en raras ocasiones, cuando a tu paciente le haces las maniobras provocadoras del vértigo, observas algo raro: los ojos no se mueven como deberían; el nistagmo no se corresponde con el que esperabas. Hablamos entonces de nistagmo posicional atípico.

En la mayoría de los libros de ORL no hablan de como actuar ante estos casos de nistagmo posicional atípico. Yo os ofrezco una pequeña guía, elaborada a partir de los libros, los artículos y de la experiencia que voy teniendo ante estos casos, por si os pudiera resultar de ayuda. Yo recomiendo que, ante un nistagmo posicional atípico, os planteéis tres preguntas:

1. ¿Será un VPPB a pesar del nistagmo atípico?

a. Es posible que el nistagmo atípico que observas esté provocado porque has movilizado otolitos que se encuentran en un conducto diferente al que crees que estás estimulando. A menudo uno piensa: la maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho. Sí, es cierto, pero es incompleto. La maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho y el anterior izquierdo y, en menor medida, ambos conductos horizontales. Incluso puede que sea capaz de estimular los conductos posterior izquierdo y anterior derecho. Así que, si el nistagmo que estás viendo es compatible con el de otro conducto, el diagnóstico sea probablemente de canalitiasis o cupulolitiasis de ese conducto que estás estimulando en menor medida.

b. También es posible que el nistagmo que estás observando sea el resultado de una afectación otolítica de dos conductos a la vez. Si movilizas otolitos de dos conductos simultáneamente, verás un nistagmo que será la suma de la estimulación de esos dos conductos. Puedes quebrarte las neuronas pensando en cómo afectan al nistagmo las diversas combinaciones de afectación de dos o más conductos en cada una de las maniobras, aunque te aviso, te puedes volver loco.

c. Recuerda que hasta en un tercio de casos de VPPB, la función vestibular puede estar disminuida. Cuando esto ocurre, pueden aparecer nistagmos atípicos, especialmente si hay diferencia entre la función del mismo canal entre ambos oídos.

2. ¿Será otro tipo de enfermedad del oído interno la que esté causando los nistagmos posicionales?

Ten presente que si la presión de la perilinfa está alterada, se pueden producir nistagmos atípicos durante las maniobras posicionales. Por eso, debes plantearte otras entidades ante los nistagmos atípicos, como fístulas perilinfáticas, dehiscencia del canal semicircular superior o estribo hipermóvil.

3. ¿Será un vértigo posicional central?

Si ninguno de los motivos anteriores de nistagmo posicional atípico te convence y crees que estás ante una enfermedad del sistema nervioso central y no del oído interno, entonces seguramente estés ante un caso de vértigo posicional central, algo que no es especialmente frecuente. En estos casos, una prueba de imagen es obligada y debes tener en cuenta una serie de cosas:

a. ¿En la prueba de imagen encontraste cosas como tumores, abscesos, focos de desmielinización, lesiones isquémicas, lesiones sangrantes cerebrales, degeneración del cerebelo o herniaciones cerebelosas? Entonces, es posible que el vértigo sea debido a esas lesiones. Pero no necesariamente. Esas lesiones podrían ser hallazgos incidentales. ¡No todos los hallazgos centrales justifican la presencia de nistagmos posicionales! Ten presente la localización y la relevancia de esos hallazgos.

b. Si la prueba de imagen que encargaste ha salido normal, ¿seguro que lo que estás viendo es un nistagmo? Es decir, ¿tiene una fase lenta y una rápida? Si no lo tienes muy claro, es posible que en realidad lo que estés viendo sea un flutter ocular desencadenado por los cambios posicionales, lo que se asocia a un daño cerebral difuso que no aparece en las pruebas de imagen.

c. ¿El paciente tiene síntomas de migraña? Recuerda que la migraña es la gran imitadora en el mundo del vértigo y, en nuestro caso, puede causar nistagmos posicionales atípicos. Pero ten presente siempre que la migraña es una entidad de descarte: sólo puede afirmarse que el paciente la tiene después de haber descartado cualquier otra causa de vértigo.

d. ¿La prueba de imagen fue normal, estas viendo un nistagmo posicional atípico y el paciente no es migrañoso? En ese caso, es posible que te encuentres ante un caso de una lesión de las vías de procesamiento central de la función otolítica. Personalmente, creo que esas vías son lo suficientemente pequeñas como para que que esto ocurra de forma aislada y sin causa conocida sea extremadamente raro.

Y este es el final de mi guía, redactada desde la más profunda humildad. Si alguien pudiera completarla con su experiencia, escucharé encantado sus comentarios.

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Como un gran número de lectores de este blog llegan a él buscando en Google información acerca de la migraña vestibular, me siento en el compromiso de hablar un poco de ella. Lo primero que quiero decir es que éste es un blog personal y que, aunque su autor es médico, la información que voy a dar no debe servir ni para diagnosticarse ni para comenzar tratamientos por cuenta propia.

Este invento de la migraña vestibular, una mezcla de dolores de cabeza y mareos, no es nada nuevo. Las historia de la migraña se remonta a la antigüedad, así como el dato de que en las crisis de migraña pueden aparecer mareos. Lo que sí ha cambiado ha sido la forma de orientar la enfermedad.

Clásicamente, los otorrinolaringólogos nos dedicamos a estudiar a los pacientes que sufren de vértigos y mareos. Así, hemos identificado numerosas enfermedades que causan con estos síntomas. Los neurólogos, por su parte, diagnostican y tratan a las personas que sufren de dolores de cabeza y saben que no es raro que aquellos que sufren de migraña tengan vértigos y mareos también.

Sin embargo, a ninguno de los dos especialistas se nos había ocurrido que en las personas que sufren de migraña vestibular, el mareo y el vértigo pudieran tener una intensidad tan alta que el dolor de cabeza pasara a ser de menor importancia. Por tanto, el paciente con migraña vestibular suele consultar a un otorrinolaringólogo por una dolencia que no aparece en los manuales más clásicos de nuestra especialidad; nos volvía locos hasta hace poco, porque presentaba un cuadro que no casa claramente con ninguna de las enfermedades del oído.

No fuimos educados para preguntar por la presencia de cefaleas en la historia clínica y bastaba con que el paciente refiriera algo de alteración auditiva para que fuera clasificado como síndrome de Méniére con presentación atípica. Gracias a los avances de la Medicina, hoy sabemos que la migraña vestibular, así como sus variantes, son bastante más comunes que el síndrome de Ménière.

A pesar de esto, el diagnóstico de migraña vestibular no es sencillo por cuatro motivos. En primer lugar, el diagnóstico de migraña vestibular es de descarte; es decir, para establecerlo es necesario descartar antes otras muchas causas de vértigo. En segundo lugar, no es raro que la migraña vestibular se presente en combinación con otras causas de vértigo que haya que tratar. En tercer lugar, los hallazgos exploratorios y los resultados de las pruebas complementarias pueden ser muy variados: en algunos pacientes las pruebas complementarias son normales; en otros, aparecen hipofunciones vestibulares o nistagmos variopintos. En último lugar, y tal vez ésta sea la razón más compleja para el diagnóstico, cada migraña es única y cada paciente utiliza sus propias palabras para intentar describir unas sensaciones con un gran carácter subjetivo y personal.

Afortunadamente, existen tratamientos disponibles para esta dolencia. Lo ideal es que el tratamiento se realice en un equipo multidisciplinar, en el que toman parte un neurólogo y un otorrinolaringólogo. El neurólogo es el encargado de estudiar si merece la pena establecer una profilaxis de migraña y de decidir cuáles son los fármacos más adecuados tanto para dicha profilaxis como para las crisis. El otorrinolaringólogo por su parte, debe comprender cómo el vértigo y el mareo afectan al día a día, estudiar si el paciente es candidato a tratamiento rehabilitador y prescribirlo si es necesario.

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