@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Este año hemos respondido las preguntas de Otorrinolaringología, Almudena Trinidad y yo. Para hacerlo un poco más divertido, hemos respondido las preguntas a través de correos electrónicos cruzados y aquí os dejo el resultado.


113. Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere tos y a la exploración realizada por su médico de familia revela presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación . ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?

1. Penicilina V o amoxicilina
2. Amoxicilina/clavulánico
3. Doxiciclina
4. Ciprofloxacino
5. Metronidazol

Almudena: Emilio, tengo que confesarte que esta pregunta me ha movido un poco los palos del sombrajo en la primera lectura porque no he podido evitar pensar en mononucleosis frente a amigdalitis estreptocócica, pero en la segunda veo un dato clave, que es la ausencia de tos. Parece que están describiendo la segunda, ¿no?
Emilio: Es verdad, Almudena, en la consulta, ante un cuadro similar siempre nos ronda el fantasma del “¿será un síndrome mononucleósico?” Pero si rebuscamos un poco más, creo que el que puso la pregunta se refería a la amigdalitis estreptocócica. La describe con una duración de 48 horas y algo más a favor de la amigdalitis estreptocócica: ¡todas las respuestas son antibióticos!
Almudena: Sin embargo, lo que parece rebuscado se simplifica cuando te das cuenta de que el cuadro clínico está compuesto con todos los criterios de Centor de amigdalitis por S. pyogenes, que son los siguientes: • Fiebre ≥ 38,5ºC ; • Adenopatías laterocervicales dolorosas; • Exudado amigdalar ; • Ausencia de tos. (Tres o cuatro criterios presentes tienen valor predictivo positivo 40-60%, 1 ó ningún criterio tiene valor predictivo negativo de 80%).
Emilio: Yo pondría la 1. Es curioso que el año pasado preguntaron por una amigdalitis sin criterios de antibioterapia en la que había que responder “paracetamol”. Parece que con estas preguntas se está produciendo un esfuerzo por inculcar una política antibioterápica más racional.
Almudena: Lo cual es excelente. Me gustan mucho los exámenes tipo test que te enseñan algo a la vez que te preguntan por tus conocimientos. La correcta es la 1, penicilina V o amoxicilina, antibióticos a los que el S. pyogenes sigue siendo sensible en la actualidad.


210. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?

1. Hipoacusias de transmisión.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.

Almudena: Pregunta sencilla, de memoria pura. La correcta sería la 5, ¿verdad?
Emilio: Exacto, la cinco. Las teorías sobre el reclutamiento se centran en la disfunción de las células ciliadas externas, que están en la cóclea. Aunque, en la práctica clínica, ¿no te ocurre que casi todos los hipoacúsicos refieren cierto grado de este fenómeno? Yo no utilizo este signo para hacer diagnósticos…
Almudena: Pues sí, muchos hipoacúsicos se quejan de algo parecido, pero no todos con la misma intensidad. Siempre echo de menos una buena unidad audiológica en mi Servicio que haga audioverbales a todas las hipoacusias neurosensoriales y así poder practicar con la interpretación de las curvas.


211. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos que acude a urgencias por dolor intenso en el oído derecho, imposibilidad total para abrir la boca, de instauración súbita y sin antecedente traumático previo. Refiere usar placa de descarga por hábito de apretamiento dental nocturno. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco articular).
3. Fractura cóndilo mandibular.
4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporomandibular.
5. Anquilosis ósea de la articulación temporomandibular.

Almudena: Aquí me han pillado, esto me lo tengo que estudiar :S De entrada descarto la 3 porque no hay antecedente traumático y la 1 porque no le ha ocurrido abriendo la boca. ¿Tú que piensas?
Emilio: Yo tampoco lo tengo muy claro. Yo la 1 y la 3 las descartaría también. Las anquilosis (4 y 5) me parecen procesos menos agudos… Yo diría que la correcta es la dos. Fíjate además que es la única que te intentan explicar entre paréntesis. ¡El examinador se ha traicionado! De todos modos voy a mirarla.
Almudena: Se ha intentado explicar porque una luxación anterior también produciría un bloqueo agudo, pero en apertura, supongo…
Emilio: Tras un par de llamadas a una amiga maxilofacial me lo confirma: la dos.


212. Paciente de 45 años con hábito tabáquico moderado, no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear el tratamiento?

1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Ebstein Barr.
5. Citomegalovirus.

Almudena: Bien interesante esta pregunta, que además utiliza datos histopatológicos que apenas se manejaban en la práctica clínica en el 2010. Se refieren a la opción 3, ¿no? Porque la incidencia de VPH cobra cada vez más importancia porque predice una buena respuesta a la radioquimioterapia, y es mayor en pacientes jóvenes y en la localización de la orofaringe.
Emilio: Sí. Yo también creo que la respuesta correcta es la 3. Cuando comenzaron a hablar del papel del VPH en la oncología de cabeza y cuello, sospeché que podría haberse exagerado el papel de este virus con un interés comercial (coincidió con toda la polémica de la vacunación para el cáncer de cérvix). Mirando desde otro punto de vista, menos suspicaz, puede que estemos comenzando a ver lesiones más VPH positivas porque tal vez hayan aumentado el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. El tiempo nos lo dirá…


215. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción:

1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.

Almudena: Uno de los Clásicos Populares de la ORL, Emilio. Nadie debería dudar de la 5. El carcinoma de hueso temporal es rarísimo. Yo estoy tratando ahora mi primer caso en 15 años de práctica clínica. El carcinoma de nasofaringe no es típico de edades avanzadas, de hecho es más típico en mediana edad y adultos jóvenes. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis de séptimo par craneal llevan a pensar en uno de estos cuadros clínicos como primera opción.
Emilio: Tienes razón, esta pregunta es una descripción de libro de la otitis externa maligna. Si no fuera diabético, la respuesta 4 podría ser también. Es otra pregunta clásica pero poco útil: yo en seis años con la especialidad he visto sólo una otitis externa maligna, ¿y tú?
Almudena: Pues yo he visto 3 casos pero concentrados en los últimos 3 años, después de llevar 11 como especialista. Es curioso cómo algunas enfermedades poco corrientes gustan tanto a los examinadores.


218. Si un paciente presenta una parálisis facial que no afecta a la musculatura de la frente, debemos pensar que la lesión se encuentra:

1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.

Almudena: Cómo se ha complicado el MIR… Mis respetos a los opositores de este año. Vamos a ver, esta pregunta nos hace descartar directamente las opciones periféricas: la 2, la 3 y la 5…
Emilio: Ésta pregunta es otro clásico en Otorrinolaringología. Las parálisis faciales que respetan la frente son centrales y nos quedamos con las respuestas 1, 4 y 5. Elegir entre estas tres puede ser difícil para un opositor MIR, que puede que no se acuerde de las vías centrales eferentes de la musculatura facial. Es la número 1 pero, ¿cómo podría un opositor descartar la 4 y la 5?
Almudena: Yo creo que la palabra “supranuclear” tiene que brotar como un fogonazo al leer esta pregunta. Yo la habría marcado en mi primera lectura, y en la segunda lectura del examen habría intentado razonar la 4 y la 5. Si mantienes la mente fría, puede que recuerdes que el trayecto en el CAI sigue siendo realmente periférico, y quizás te venga a la memoria esa lámina del Netter o el Sobotta con el ángulo pontocerebeloso rodeado con un círculo por fuera del tronco.

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Por cuarto año consecutivo, se acerca la esperada fecha del MIR para muchos, y los miembros de la comunidad de blogs sanitarios no podíamos dejar escapar esta oportunidad para organizar la cuarta edición del MIR 2.0.

Hemos avanzado mucho a lo largo de estos tres años, en calidad del trabajo y en organización. El primer año superamos las 50.000 visitas con el trabajo de 26 voluntarios; ¡el año pasado superamos las 200.000 visitas y 61 personas participamos en el proyecto!

Y es precisamente ver a tanta gente ilusionada con participar lo que me da fuerzas para llevar a cabo esta locura organizativa otro año más. Nadie sería capaz de abordar un trabajo así por sí mismo; sin embargo, entre tantos voluntarios, el trabajo se convierte en dinámico y divertido.

Si has participado en años anteriores en el MIR 2.0, estás más que invitado a seguir colaborando con nosotros. Si este año te apetece hacer una pausa, no ocurre nada: te esperaremos con los brazos abiertos un año más. Y si eres nuevo en este megaproyecto y te apetece participar, ¡no lo dudes!

¿Y cómo participar? Tienes tres alternativas:

1. Ayudar a responder las preguntas. Si quieres figurar entre estos voluntarios, se te asignarán una serie de preguntas (entre 3 y 10) que deben responder los días siguientes al examen MIR. Puedes tener blog propio o no. Si tienes blog propio, puedes publicar en éste las respuestas a las preguntas que te han sido asignadas. Si no tienes blog propio, colgaremos tus preguntas en WikiSanidad.
2. Escanear tu examen MIR. Si eres opositor MIR, nos ayudará mucho que escanees tu examen y nos lo envíes tan pronto como sea posible. Sé, por experiencia propia, que una vez acabado el examen lo que menos apetece es mirarlo, y mucho menos escanearlo. Sin embargo, son estos opositores voluntarios quienes aportan la primera piedra para el proyecto: sin ellos no hacemos nada.
3. Formatear WikiSanidad para unificar contenidos. Éste trabajo es tedioso, pero es el que proporciona el resultado final y el que hace que sea agradable de consultar.

Si te apetece colaborar en el proyecto en cualquiera de sus categorías, te ruego que respondas esta entrada de blog indicando cómo te gustaría colaborar en el proyecto y que envíes un correo para contactar contigo a proyectomir20@gmail.com.

Y no podemos despedirnos sin agradecer el gran trabajo realizado a los voluntarios del año pasado, que por orden alfabético fuimos: Aitor Guitarte, Almudena Trinidad, Amalia Arce, Ana González, Andrés Alcaraz, Antonio Gallardo, Antonio Sánchez, Beatriz Martínez, Cristina Conde, Daniel Pleguezuelo, Daniel Santirso, Diego Amez, Elena Sánchez, Encarni Rey, Francisco del Castillo, Francisco Javier Casas, Inma Díaz-Cano, Iñaki González, Jaume Revuelto, Javier Calvo, Javier Herrera, Joan Boldú, José Joaquín Lora, José Ramón Muñiz, Joaquín González, Juan Ramón Lacalle, Julián Palacios, Liberto Brage, Luis Carlos Fernández, Maite Fábregas, Manuel Silveira, María Tous, María José Alonso, María Teresa Migueláñez, Marina Solano, Marta Trigo, Miguel Ruiz-Flores, Miguel Ángel Máñez, Óscar Gorría, Paula Argacha, Pedro Merino, Raquel García, Rosa Taberner, Rubén Pascual, Tomás Toledo y Xavier Alzaga.


Lista de voluntarios de este año:

Anatomía: Francisco del Castillo (@ageoffamilia) en “Age of familia“.
Anatomía Patológica: Jokin González (@jokingonzalez).
Anestesiología: Raquel García (@rakaral) en “Anestesiar es un arte“.
Aparato Digestivo: Marina Solano.
Bioética: Eduardo Gañán. Oriol Yuguero (@oyuguero) en “Mirant des del campanar“.
Cardiología y Cirugía Cardiovascular: Julián Palacios (@medicorazon) en “Per adua ad astra“.
Cirugía general: Javier Herrera (@fjaviherrera) en “Tribulaciones de un cirujano“.
Cuidados Críticos y Paliativos: Jaume Revuelto (@jau_RR). Pedro Merino (@pmerino).
Derecho sanitario: José Luis de la Fuente (@joseldelafuente) en “Cuaderno de Galenos“.
Dermatología, Venereología y Cirugía Plástica: María José Alonso (@mj_alonso). Rosa Taberner (@rosataberner) en “Dermapixel“. Tomás Toledo.
Endocrinología: María Tous.
Enfermedades infecciosas: Elena Sánchez (@elenamoeba) en “Practicando Miricina“. Marta Trigo (@martrix3).
Epidemiología y Medicina Preventiva: Esteve Fernández (@stvfdz) en “Caixa de puros“. Pedro Gullón (@droche88) en “Salud, sociedad y más“.
Estadística: Juan Ramón Lacalle (@jrlr) en “Malditas mentiras y estadísticas“.
Farmacología: Luis Carlos Fernández (@drlison) en “ImagineFarma“.
Genética e Inmunología: Lubda Dani (@lubestrellitas) en “MirMeApp“.
Gestión sanitaria: Iñaki González (@goroji) en “SobreviviRRHHé“. Miguel Ángel Máñez (@manyez) en “Salud con cosas“.
Ginecología y Obstetricia: Elisa Balsameda (@akitalaeli). Laura Rodellar (@laurarodellar). María Gozalo. Paula Argacha (@paulaargacha). Xavier López (@fxavierlopez).
Hematología: José López (@jlopezaguilera). Ramón Barceló.
Microbiología: Francisco Javier Casas. Juan Carlos Hurtado.
Nefrología: Victoria Martínez (@menelwencilla).
Neumología y Cirugía Torácica: Joan Boldú.
Neurología y Neurocirugía: Daniel Santirso (@dsantirso).
Oftalmología: Rubén Pascual (@ocularistweet) en “Ocularis“.
Oncología médica y radioterápica: Carlos Álvarez (@duemed). María Teresa Migueláñez (@msconcu) en “Carpe Diem“.
Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial: Almudena Trinidad (@atrinid) en “Aprende otorrino“. Emilio Domínguez (@emilienko) en “Cómo convertirse en entrenador Pokémon“.
Pediatría: Aitor Guitarte. Amalia Arce (@lamamapediatra) en “Diario de una mamá pediatra“. Jaume Enjuanes. Manuel Silveira (@manolosilveira). Miriam Nova.
Psiquiatría: Beatriz Martínez (@beamnz). Miguel Ruiz-Flores (@psq_ibiza) en “Psiquiatría Ibiza“.
Radiología: Andrés Alcázar. José Muñiz (@jrmmontes).
Reumatología: Xavier Alzaga (@xavieralzaga).
Traumatología y Cirugía ortopédica: Antonio Sánchez (@elloboiberico) en “El lobo ibérico“.
Urología: Víctor Quesada (provisional).

Encargados de escanera el examen: Andrés Suárez. Fernando Roque (@fdorroque) en “Ya MIRaremos“. Paloma Gómez (@pami89).

Voluntarios para formatear WikiSanidad: Aitor Guitarte. Alberto Cotillas (@coterto). Mònica Moro (@monicamoro). Pablo Silvero (@uvepe).

Otros voluntarios: Aurora López (@alopezllames) (reserva). Carlos Núñez (@carlosnunezo). Cristina Conde (Reserva para Paliativos/Infecciosas). Fran Sánchez (@fransanlag) (reserva). Javier Calvo (@javidoc1) (reserva para FRCV). José María Cabrera (@josema_olvera) (reserva). José María Romeo (@gangasmir) (difusión del proyecto). Manuel Escobar (@manuel__esc) (Organización). Pablo Silvero (reserva). Ramón Barceló (¿Hematología?). Víctor Quesada (@casimedicos).

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Ayer fue el examen MIR y hoy, como miembro de la iniciativa MIR 2.0, me toca responder las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. Este año han sido un total de 5 preguntas más una sexta que, aunque se encuentra dentro del bloque de Endocrinología, la contestaremos por alusiones. Así pues, comenzamos sin más demora.


68. Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava, que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera, que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución. No adenopatías palpables. ¿Qué pruebas solicitaría de entrada?

1. Una determinación de tiroglobulina en sangre.
2. Una TC cervical.
3. Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) circulante.
4. Una punción con aguja fina.
5. Una determinación de T3 libre.

Creo que esta pregunta es impugnable. En medio del bloque de Endocrinología, aparece una pregunta acerca de una tumoración cervical. En un principio, puede parecer que se trata de un nódulo tiroideo en una paciente que vive en la Costa Brava y en la que supondremos que el nivel de yodo es normal. Puede ser un nódulo tiroideo, en efecto; pero pueden ser más cosas. De entrada, no dicen en qué región de la zona anterior del cuello está. Por tanto puede tratarse, por ejemplo, de un quiste tirogloso o de cualquier otro tipo de tumor benigno, como fibromas, quistes dermoides, hemangiomas,… Yo lo primero que pediría sería una ecografía. Me he puesto muy contento al ver que Myers, en Otorrinolaringología Quirúrgica, piensa lo mismo que yo (capítulo 74). Después de la ecografía, Myers recomienda pruebas de función tiroidea, pero entre las opciones no aparece la TSH… …así pues nos queda o la TAC cervical o la PAAF de la masa. Creo que un endocrinólogo se decidiría por una PAAF y un otorrinolaringólogo por una TAC. Pediría la TAC porque me gustaría ver la masa antes de pincharla. Podría ser un hemangioma.


139. Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Paracetamol.
2. Corticoterapia.
3. Amoxicilina.
4. Bencilpenicilina benzatina.
5. Oseltamivir.

Esta pregunta es muy buena. La respuesta es… ¡paracetamol! El concepto clave para responder esta pregunta es que la mayoría de las amigdalitis son procesos víricos; así que de antibioterapia, inicialmente, nada (respuestas 3 y 4). Por otra parte, tanto la corticoterapia como el oseltamivir son tratamientos desproporcionados para tratar un catarro de vías altas (respuestas 2 y 5). Tal vez, la duda que podría plantearse es si estamos ante una amigdalitis bacteriana que requiriera tratamiento antibiótico. Tradicionalmente, se han definido una serie de signos clínicos, de valor predictivo positivo dudoso, para diferenciar las amigdalitis bacterianas de las víricas, como la fiebre muy elevada, las adenopatías cervicales, las placas de pus, la leucocitosis o la ausencia de tos. En este paciente, ni siquiera se describen estos signos, así que asumiremos, inicialmente, que es una amigdalitis vírica. Otra cosa es que en la vida real exista una furia antibioterápica contra las amigdalitis. Tratar con amoxicilina las amigdalitis simples no es una buena praxis médica, aunque los pacientes pueden llegar a ser muy demandantes de tratamiento antibiótico. Así que el que haya tenido las agallas en el examen para marcar la respuesta 1 se merece un punto y mucho ánimo para que dentro de unos meses siga prescribiendo paracetamol en la puerta de Urgencias ante la gran mayoría de amigdalitis.


140. La asociación, en una mujer de 42 años, de una parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles en el oído izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una de las siguientes enfermedades:

1. Linfoma de la orofaringe.
2. Neurinoma del acústico.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Paraganglioma yúgulo-timpánico.
5. Angiofibroma de nasofaringe.

Cuando un paciente consulta por acúfenos, siempre hay que preguntarle una cosa: ¿los acúfenos son pulsátiles? Porque si el acúfeno suena como el corazón, hay que pensar en una cosa llamada paraganglioma yúgulotimpánico, que crea acúfeno pulsátil por estar hipervascularizada, y que en su evolución puede afectar a los pares craneales bajos. El resto de opciones no crea acúfenos pulsátiles, así que podemos descartarlas. El paraganglioma yúgulo-timpánico es un tumor cervical raro. Es un primo hermano del feocromocitoma que, en ocasiones, puede incluso hasta ser productor de catecolaminas. Si se conoce el dato del acúfeno pulsátil, la pregunta es fácil. Si no, es mejor no responder: es puramente memorística.


141. Le toca ayudar a sacar de quirófano a una paciente después de una tiroidectomía total. Cuando le retiran el tubo de intubación, la paciente inicia una clínica de obstrucción respiratoria con estridor. La herida está bien. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos debe considerar en primer lugar?

1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmón.
3. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
4. Laringitis subglótica.
5. Estenosis subglótica post intubación.

Uno de los pasos más delicados durante la cirugía de la glándula tiroides es la conservación de los nervios laríngeos recurrentes, que se encargan de abducir las cuerdas vocales. Si los nervios se dañan durante la cirugía (no es preciso seccionarlos, la simple manipulación puede alterar su función), las cuerdas quedan paralizadas en posición paramedia. Esto estrecha considerablemente la luz glótica y se produce disnea y estridor. Si no sabíamos ese dato mientras hacíamos el examen, podríamos haber intentado descartar el resto de opciones. Un edema agudo de pulmón (respuesta 2) no da clínica de obstrucción y estridor. Una laringitis subglótica o una estenosis subglótica (respuestas 4 y 5) no da tiempo a que se desarrollen durante las horas que dure la intervención. El edema de glotis (respuesta 1) podría ser, pero entre dos opciones, por probabilidad estamos obligados a responder. Por cierto, por si algún día os veis en una situación como ésta: recordad que lo que hay que hacer en estos casos es intentar reintubar: las cuerdas suelen ceder ante la presión del tubo orotraqueal. Como segunda opción, preparad el bisturí para una traqueotomía de extrema urgencia si la reintubación no es posible.


142. Mujer de 45 años sin ningún antecedente de interés, que desde hace 1 mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho, el resto de senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Antes este cuadro, ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana aguda.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Poliposis nasosinusal.
5. Bola fúngica.

Si lleva así un mes, ya no es una enfermedad aguda (respuesta 2). Por otro lado, si no erosiona el hueso, no es un adenocarcinoma (respuesta 3). Ya nos quedamos entre tres opciones y nos vemos obligados a responder. La poliposis nasosinusal (respuesta 4) suele ser bilateral y ocupar los senos etmoidales. El mucocele de seno maxilar (respuesta 1) es una lesión homogénea en la TAC. Por tanto, es una bola fúngica (respuesta 5). La bola fúngica, también llamada micetoma, es literalmente una bola de hongos que se suele originar en el seno maxilar y está en relación con tratamientos antibióticos prolongados. En la TAC aparece como una lesión de aspecto heterogéneo, con microcalcificaciones, que no erosiona hueso. Es una entidad infrecuente que los que no se dediquen a la ORL pueden olvidar tranquilamente. Lo que no pueden olvidar es que una sensación de pesadez malar unilateral hay que derivarla para estudio. Podría ser algo grave. Por cierto, el tratamiento del micetoma es quirúrgico y consiste en sacar la bola de hongos. Son compactas y de color verdoso.


143. Mujer de 56 años, que presenta en los últimos años clínica de vértigo rotatorio, recurrente, en forma de episodios que se inician con sensación de plenitud ótica derecha, que duran entre 2 y 3 horas y que posteriormente durante unos días cursa con inestabilidad. Asimismo, la paciente refiere acúfenos en oído derecho e hipoacusia fluctuante. A la paciente se le ha practicado una RM craneal informada como normal y una audiometría que evidencia una hipoacusia neurosensorial moderada en oído derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Vértigo de origen central.
2. Enfermedad de Ménière.
3. Vértigo posicional paroxístico benigno.
4. Neuritis vestibular.
5. Schwannoma del nervio vestibular.

Tenía muchas ganas de que cayera un vértigo en el MIR, que es la parte de ORL a la que yo más me dedico. A ver, en la vida real, lo más probable es que no sea un Ménière. Pero en el MIR, nos están describiendo un Ménière de libro y hay que marcar la respuesta 2. En la vida real, una RM informada como normal no es suficiente para descartar vértigo central (respuesta 1); en el MIR, sí. En la vida real, el vértigo es una sensación tan intensa y desagradable que pocos pacientes pueden precisar la duración de una crisis. En el MIR, el Ménière dura horas; el vértigo posicional paroxístico benigno, segundos y la neuritis vestibular, días. Para acabar, el schawannoma del nervio vestibular, que no es otra cosa que el neurinoma del acústico de toda la vida, debería haberse visto en una RM. Así que ya sabéis, es la respuesta 2. Pero sólo en el MIR; en la vida real, el Ménière es raro y está sobrediagnosticado. Las historias clínicas que suenan a Ménière pueden acabar resultando ser cualquier otra cosa.


Y así nos despedimos este año desde el bloque de ORL: con preguntas muy buenas y otras más rebuscadas. Mucha suerte a todos; en especial a @abreaun, @inma_moto y a @menelwencilla, antiguos compañeros de facultad que hicieron el examen ayer.

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