@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon
Ayer fue el examen MIR y hoy, como miembro de la iniciativa MIR 2.0, me toca responder las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. Este año han sido un total de 5 preguntas más una sexta que, aunque se encuentra dentro del bloque de Endocrinología, la contestaremos por alusiones. Así pues, comenzamos sin más demora.
68. Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava, que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera, que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución. No adenopatías palpables. ¿Qué pruebas solicitaría de entrada?
1. Una determinación de tiroglobulina en sangre.
2. Una TC cervical.
3. Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) circulante.
4. Una punción con aguja fina.
5. Una determinación de T3 libre.
Creo que esta pregunta es impugnable. En medio del bloque de Endocrinología, aparece una pregunta acerca de una tumoración cervical. En un principio, puede parecer que se trata de un nódulo tiroideo en una paciente que vive en la Costa Brava y en la que supondremos que el nivel de yodo es normal. Puede ser un nódulo tiroideo, en efecto; pero pueden ser más cosas. De entrada, no dicen en qué región de la zona anterior del cuello está. Por tanto puede tratarse, por ejemplo, de un quiste tirogloso o de cualquier otro tipo de tumor benigno, como fibromas, quistes dermoides, hemangiomas,… Yo lo primero que pediría sería una ecografía. Me he puesto muy contento al ver que Myers, en Otorrinolaringología Quirúrgica, piensa lo mismo que yo (capítulo 74). Después de la ecografía, Myers recomienda pruebas de función tiroidea, pero entre las opciones no aparece la TSH… …así pues nos queda o la TAC cervical o la PAAF de la masa. Creo que un endocrinólogo se decidiría por una PAAF y un otorrinolaringólogo por una TAC. Pediría la TAC porque me gustaría ver la masa antes de pincharla. Podría ser un hemangioma.
139. Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
1. Paracetamol.
2. Corticoterapia.
3. Amoxicilina.
4. Bencilpenicilina benzatina.
5. Oseltamivir.
Esta pregunta es muy buena. La respuesta es… ¡paracetamol! El concepto clave para responder esta pregunta es que la mayoría de las amigdalitis son procesos víricos; así que de antibioterapia, inicialmente, nada (respuestas 3 y 4). Por otra parte, tanto la corticoterapia como el oseltamivir son tratamientos desproporcionados para tratar un catarro de vías altas (respuestas 2 y 5). Tal vez, la duda que podría plantearse es si estamos ante una amigdalitis bacteriana que requiriera tratamiento antibiótico. Tradicionalmente, se han definido una serie de signos clínicos, de valor predictivo positivo dudoso, para diferenciar las amigdalitis bacterianas de las víricas, como la fiebre muy elevada, las adenopatías cervicales, las placas de pus, la leucocitosis o la ausencia de tos. En este paciente, ni siquiera se describen estos signos, así que asumiremos, inicialmente, que es una amigdalitis vírica. Otra cosa es que en la vida real exista una furia antibioterápica contra las amigdalitis. Tratar con amoxicilina las amigdalitis simples no es una buena praxis médica, aunque los pacientes pueden llegar a ser muy demandantes de tratamiento antibiótico. Así que el que haya tenido las agallas en el examen para marcar la respuesta 1 se merece un punto y mucho ánimo para que dentro de unos meses siga prescribiendo paracetamol en la puerta de Urgencias ante la gran mayoría de amigdalitis.
140. La asociación, en una mujer de 42 años, de una parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles en el oído izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una de las siguientes enfermedades:
1. Linfoma de la orofaringe.
2. Neurinoma del acústico.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Paraganglioma yúgulo-timpánico.
5. Angiofibroma de nasofaringe.
Cuando un paciente consulta por acúfenos, siempre hay que preguntarle una cosa: ¿los acúfenos son pulsátiles? Porque si el acúfeno suena como el corazón, hay que pensar en una cosa llamada paraganglioma yúgulotimpánico, que crea acúfeno pulsátil por estar hipervascularizada, y que en su evolución puede afectar a los pares craneales bajos. El resto de opciones no crea acúfenos pulsátiles, así que podemos descartarlas. El paraganglioma yúgulo-timpánico es un tumor cervical raro. Es un primo hermano del feocromocitoma que, en ocasiones, puede incluso hasta ser productor de catecolaminas. Si se conoce el dato del acúfeno pulsátil, la pregunta es fácil. Si no, es mejor no responder: es puramente memorística.
141. Le toca ayudar a sacar de quirófano a una paciente después de una tiroidectomía total. Cuando le retiran el tubo de intubación, la paciente inicia una clínica de obstrucción respiratoria con estridor. La herida está bien. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos debe considerar en primer lugar?
1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmón.
3. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
4. Laringitis subglótica.
5. Estenosis subglótica post intubación.
Uno de los pasos más delicados durante la cirugía de la glándula tiroides es la conservación de los nervios laríngeos recurrentes, que se encargan de abducir las cuerdas vocales. Si los nervios se dañan durante la cirugía (no es preciso seccionarlos, la simple manipulación puede alterar su función), las cuerdas quedan paralizadas en posición paramedia. Esto estrecha considerablemente la luz glótica y se produce disnea y estridor. Si no sabíamos ese dato mientras hacíamos el examen, podríamos haber intentado descartar el resto de opciones. Un edema agudo de pulmón (respuesta 2) no da clínica de obstrucción y estridor. Una laringitis subglótica o una estenosis subglótica (respuestas 4 y 5) no da tiempo a que se desarrollen durante las horas que dure la intervención. El edema de glotis (respuesta 1) podría ser, pero entre dos opciones, por probabilidad estamos obligados a responder. Por cierto, por si algún día os veis en una situación como ésta: recordad que lo que hay que hacer en estos casos es intentar reintubar: las cuerdas suelen ceder ante la presión del tubo orotraqueal. Como segunda opción, preparad el bisturí para una traqueotomía de extrema urgencia si la reintubación no es posible.
142. Mujer de 45 años sin ningún antecedente de interés, que desde hace 1 mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho, el resto de senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Antes este cuadro, ¿Cuál es su diagnóstico más probable?
1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana aguda.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Poliposis nasosinusal.
5. Bola fúngica.
Si lleva así un mes, ya no es una enfermedad aguda (respuesta 2). Por otro lado, si no erosiona el hueso, no es un adenocarcinoma (respuesta 3). Ya nos quedamos entre tres opciones y nos vemos obligados a responder. La poliposis nasosinusal (respuesta 4) suele ser bilateral y ocupar los senos etmoidales. El mucocele de seno maxilar (respuesta 1) es una lesión homogénea en la TAC. Por tanto, es una bola fúngica (respuesta 5). La bola fúngica, también llamada micetoma, es literalmente una bola de hongos que se suele originar en el seno maxilar y está en relación con tratamientos antibióticos prolongados. En la TAC aparece como una lesión de aspecto heterogéneo, con microcalcificaciones, que no erosiona hueso. Es una entidad infrecuente que los que no se dediquen a la ORL pueden olvidar tranquilamente. Lo que no pueden olvidar es que una sensación de pesadez malar unilateral hay que derivarla para estudio. Podría ser algo grave. Por cierto, el tratamiento del micetoma es quirúrgico y consiste en sacar la bola de hongos. Son compactas y de color verdoso.
143. Mujer de 56 años, que presenta en los últimos años clínica de vértigo rotatorio, recurrente, en forma de episodios que se inician con sensación de plenitud ótica derecha, que duran entre 2 y 3 horas y que posteriormente durante unos días cursa con inestabilidad. Asimismo, la paciente refiere acúfenos en oído derecho e hipoacusia fluctuante. A la paciente se le ha practicado una RM craneal informada como normal y una audiometría que evidencia una hipoacusia neurosensorial moderada en oído derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Vértigo de origen central.
2. Enfermedad de Ménière.
3. Vértigo posicional paroxístico benigno.
4. Neuritis vestibular.
5. Schwannoma del nervio vestibular.
Tenía muchas ganas de que cayera un vértigo en el MIR, que es la parte de ORL a la que yo más me dedico. A ver, en la vida real, lo más probable es que no sea un Ménière. Pero en el MIR, nos están describiendo un Ménière de libro y hay que marcar la respuesta 2. En la vida real, una RM informada como normal no es suficiente para descartar vértigo central (respuesta 1); en el MIR, sí. En la vida real, el vértigo es una sensación tan intensa y desagradable que pocos pacientes pueden precisar la duración de una crisis. En el MIR, el Ménière dura horas; el vértigo posicional paroxístico benigno, segundos y la neuritis vestibular, días. Para acabar, el schawannoma del nervio vestibular, que no es otra cosa que el neurinoma del acústico de toda la vida, debería haberse visto en una RM. Así que ya sabéis, es la respuesta 2. Pero sólo en el MIR; en la vida real, el Ménière es raro y está sobrediagnosticado. Las historias clínicas que suenan a Ménière pueden acabar resultando ser cualquier otra cosa.
Y así nos despedimos este año desde el bloque de ORL: con preguntas muy buenas y otras más rebuscadas. Mucha suerte a todos; en especial a @abreaun, @inma_moto y a @menelwencilla, antiguos compañeros de facultad que hicieron el examen ayer.
Decicido: otro año más me lío la manta a la cabeza para organizar esta locura participativa del MIR 2.0.
El MIR 2.0 nació hace dos años como una unión de blogs sanitarios que pretendía ofrecer a los opositores MIR las respuestas a su examen comentadas, explicadas o criticadas por profesionales con experiencia clínica. La genial acogida que la iniciativa tuvo por parte de diversos profesionales sanitarios con una gran capacidad de trabajo ha permitido que se pudiera responder al examen de forma exhaustiva, hasta dejar ninguna pregunta sin responder. El año pasado, 42 personas trabajamos juntas en el proyecto y recibimos 120.000 visitas en las primeras tres semanas.
Gracias al apoyo de la web WikiSanidad, se han podido recopilar en esta web las preguntas de los diferentes blogs personales y éstas se ofrecen a los futuros opositores como material de estudio, ordenadas y clasificadas. Puedes consultar en estos enlaces las respuestas de los años 2011 y 2012.
Para mí, el MIR 2.0 es un precioso proyecto que me aporta una gran satisfacción personal. Por eso, estoy dispuesto a dedicarle mi tiempo un año más. Pero el proyecto no es nada sin vosotros, los voluntarios que ayudáis a que salga adelante. Básicamente, hacen falta tres tipos de voluntarios:
1. Internautas que quieran ayudar a responder las preguntas. A ellos se les asignan una serie de preguntas (entre 3 y 10) que deben responder los días siguientes al examen MIR. Pueden tener blog propio o no. Los que tienen blog propio, suelen publicar en éste las respuestas a las preguntas del bloque que les ha sido asignado. Los que no tienen blog propio, publican las respuestas a las preguntas de su bloque en WikiSanidad o envían las respuestas a los administradores para que éstos las cuelguen.
2. Opositores que se ofrezcan a escanear su examen MIR y enviárnoslo en cuanto salgan de su examen. Sé, por experiencia propia, que una vez acabado el examen lo que menos apetece es mirarlo, y mucho menos escanearlo. Sin embargo, son estos opositores voluntarios quienes aportan la primera piedra para el proyecto: sin ellos no hacemos nada.
3. Voluntarios que se encargan de formatear WikiSanidad para unificar contenidos. Éste trabajo es tedioso, pero es el que proporciona el resultado final y el que hace que sea agradable de consultar.
Si te apetece colaborar en el proyecto en cualquiera de sus categorías, te ruego que respondas esta entrada de blog indicando cómo te gustaría colaborar en el proyecto y que envíes un correo para contactar contigo a proyectomir20@gmail.com.
Voluntarios del año pasado, por orden alfabético:
@ageoffamilia, @anmagach, @chikimary00, @cientounero, @dagmar96hours, @dawelian, @doctorajomeini, @drlison, @dra_jaurrigan, @dsantirso, @elenamoeba, @elloboiberico, @emilienko, @fingusmingus, @fjaviherrera, @fransanlag, @gangasmir, @goroji, Joan Boldú, @jokingonzalez, @jrlr, @jrmmontes, @juanovallesmd, @lamamapediatra, @laurarodellar, @madanielcalvo, @manyez, @matovarm, @mjalonso, @mondomedico, @monicamoro, @msconcu, @oscargorria, @pmerino, @psqpitusa, @rosataberner, @rubenpascual, @tomastoledo, @xavieralzaga, @zurbaran, @_moewe, @_rocioalma
Lista de voluntarios de este año:
Responden las preguntas:
Anatomía: Francisco del Castillo (@ageoffamilia) en “Age of familia“.
Anatomía Patológica: Joaquín González (@jokingonzalez) en “WikiSanidad“.
Anestesiología y Cuidados críticos: Ana González (@doctorajomeini) en “La doctora Jomeini” y Pedro Merino (@pmerino3) en ”WikiSanidad“.
Aparato Digestivo: Marina Solano y Raquel García (@rakaral) en ”WikiSanidad“.
Bioética: Oriol Yuguero (@oyuguero) y Eduardo Gañán (@gatogaleno) en “WikiSanidad“.
Cardiología y Cirugía Cardiovascular: Julián Palacios (@ecjpr) en “Per Ardua Ad Astra“.
Cirugía general: Javier Herrera (@fjaviherrera) en “Tribulaciones de un cirujano“.
Cuidados paliativos: Antonio Gallardo (@anmagach) en “WikiSanidad“.
Derecho sanitario: José Luis de la Fuente (@joseldelafuente) en “WikiSanidad“.
Dermatología, Venereología y Cirugía Plástica: Rosa Taberner (@rosataberner) en “Dermapixel“, María José Alonso (@mj_alonso) en “Dermatología y más cosas” y Tomás Toledo (@tomastoledo) en “WikiSanidad“.
Endocrinología: María Tous (@doctoratous) en “WikiSanidad“.
Enfermedades infecciosas: Elena Sánchez (@elenamoeba) en “Practicando MIRicina“.
Epidemiología: José Joaquín Lora (@jjoaquinlora) y Esteve Fernández (@stvfdz) en “WikiSanidad“.
Estadística: Juan Ramón Lacalle (@jrlr) en “Malditas mentiras y estadísticas“.
Farmacología: Luis Carlos Fernández (@drlison) en “ImagineFarma“.
Genética e Inmunología: Daniel Pleguezuelo (@dawelian) en “Tolerancia y Destrucción“.
Gestión Sanitaria: Miguel Ángel Máñez (@manyez) en “Salud con cosas” e Iñaki González (@goroji) en “Sobrevivirrhhé“.
Ginecología y Obstetricia: Paula Argacha (@paulaargacha), Xavier López (@fxavierlopez) y María Gozalo en “WikiSanidad“.
Hematología: Maite Fábregas (@mondomedico) en “Mondo Medico“.
Medicina Preventiva: Javier Calvo (@javidoc1) y Esteve Fernández (@stvfdz) en “WikiSanidad“.
Microbiología: Francisco Javier Casas (@cientounero) en “Microbiología Clínica“.
Nefrología: Jaume Revuelto (@jau_RR) en “WikiSanidad“.
Neumología y Cirugía Torácica: Joan Boldú en “WikiSanidad“.
Neurocirugía: Liberto Brage (@Brage_neurosx) en “WikiSanidad“.
Neurología: Daniel Santirso (@dsantirso) en “WikiSanidad“.
Oftalmología: Rubén Pascual (@ocularistweet) en “Ocularis“.
Oncología Médica y Radioterápica: María Teresa Migueláñez (@msconcu) en “Carpe Diem“.
Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial: Emilio Domínguez (@emilienko) en “Cómo convertirse en entrenador Pokémon“.
Pediatría: Manuel Silveira (@manolosilveira) en “WikiSanidad” y Amalia Arce (@lamamapediatra) en “Diario de una mamá pediatra“.
Psiquiatría: Beatriz Martínez (@beamnz) en “WikiSanidad” y Miguel Ruiz-Flores (@psqpitiusa) en “Psiquiatría Ibiza“.
Radiología: José Ramón Muñiz (@jrmmontes) y Andrés Alcaraz (@alcarazandres85) en “WikiSanidad“.
Reumatología: Xavier Alzaga (@xavieralzaga) en “WikiSanidad“.
Traumatología y Cirugía Ortopédica: Antonio Sánchez (@elloboiberico) en “WikiSanidad“.
Urología: Óscar Gorría (@oscargorria) en “Vocalía nacional de médicos en formación“.
Encargados de formatear el examen: Marta Trigo (@martrix3). Cristina Conde (@criscondediaz). Encarni Rey (@nkrni_88). Manuel Escobar (@manuel3m5i).
Voluntarios para formatear WikiSanidad: Diego Amez (@abreaun). Inma Díaz-Cano (@Ima_decece). Miguel Ángel Máñez (@manyez). Aitor Guitarte (@aguitarte). Fernando Roque (@blackzack2). Almudena Trinidad (@atrinid).
Otros voluntarios: Mònica Moro (@monicamoro). José María Romeo (@gangasmir). Miguel Ángel Tovar (@matovarm). Carlos Núñez (@carlosnunezo).
El pasado martes 4 de diciembre, mientras que los EIRes andaluces colgaban chorizos en la reja del Palacio de San Telmo durante su 16º día de paro indefinido, la huelga fue suspendida. La Administración exigía que los EIRes se reincorporaran a sus puestos de trabajo para realizar la negociación y los EIRes, dando un voto de confianza a la administración, se incorporaron y se pusieron a negociar.
La propuesta realizada por la Administración fue, según la opinión de la mayoría de los EIRes, muy deficiente. A la mayoría de los EIRes se les seguirían sustrayendo diez horas de guardias de su sueldo, a excepción de aquellos que hicieran tres o menos guardias al mes (un porcentaje pequeño de ellos) a los que se le sustraerían entre 0 y 5 horas.
-El desarrollo de los acontecimientos cada vez se parece más a una novela de Saramago -me dijo una antigua compañera hace unos días. No le falta razón. Del mismo modo que en una novela de Saramago sobre la lucidez de la población, entre los EIRes han surgido voces que han rechazado la propuesta de la Administración criticando su “divide y vencerás”, un truco ya muy visto en la contratación de personal sanitario que convierte en muy difíciles las negociaciones colectivas, al haber multitud de contratos cada uno con sus ventajas e inconvenientes.
Actualmente, la suspensión de la huelga es la opción que se ha seguido. Suspensión significa que la huelga continúa, pero que los trabajadores dan una tregua y todos ellos acuden a trabajar. Por el otro lado, también implica que pueden volver a la huelga en cualquier momento y sin avisar: dentro de un mes, una semana, mañana o ahora mismo. La suspensión es muy peligrosa, pues en cualquier momento se puede llamar a la huelga. En ese caso, consultas, urgencias, laboratorios y partes de quirófanos pararán, dejando a pacientes sin atender en la sala de espera, informes sin realizar y enfermos en la puerta de quirófano sin operar.
Windows propone dos alternativas a la suspensión de un sistema. La primera es apagar. Dejar que la Administración gane y volver al trabajo con el descuento de las diez horas de guardia, la cabeza agachada, odiando el Sistema y resignándose a él o a la emigración antes de haber cumplido los 30 años de edad.
La segunda y más inteligente es reiniciar. Partir desde cero, reformar el modelo EIR. Eso pasa por dos alternativas: la primera es reconocer que los EIRes asumen competencias propias de un médico adjunto y, por tanto, remunerarlas convenientemente. La segunda es cambiar el modelo y disminuir el sueldo, pero no consentir que los EIRes asuman responsabilidades que no les corresponden: dar altas de Urgencias sin supervisión, indicar cirugías, tomar decisiones importantes de pacientes oncológicos o paliativos, sustituir a médicos adjuntos durante sus vacaciones, pasar consultas asignadas específicamente a ellos o realizar guardias presenciales con un adjunto localizado, entre otras.
