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El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una de las enfermedades que, cuando comienzas a iniciarte en este mundo del vértigo, más te entusiasma: es rápida de diagnosticar y de tratar y, en una sola sesión, puedes resolver su problema a una gran mayoría de los pacientes.

Pero, en raras ocasiones, cuando a tu paciente le haces las maniobras provocadoras del vértigo, observas algo raro: los ojos no se mueven como deberían; el nistagmo no se corresponde con el que esperabas. Hablamos entonces de nistagmo posicional atípico.

En la mayoría de los libros de ORL no hablan de como actuar ante estos casos de nistagmo posicional atípico. Yo os ofrezco una pequeña guía, elaborada a partir de los libros, los artículos y de la experiencia que voy teniendo ante estos casos, por si os pudiera resultar de ayuda. Yo recomiendo que, ante un nistagmo posicional atípico, os planteéis tres preguntas:

1. ¿Será un VPPB a pesar del nistagmo atípico?

a. Es posible que el nistagmo atípico que observas esté provocado porque has movilizado otolitos que se encuentran en un conducto diferente al que crees que estás estimulando. A menudo uno piensa: la maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho. Sí, es cierto, pero es incompleto. La maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho y el anterior izquierdo y, en menor medida, ambos conductos horizontales. Incluso puede que sea capaz de estimular los conductos posterior izquierdo y anterior derecho. Así que, si el nistagmo que estás viendo es compatible con el de otro conducto, el diagnóstico sea probablemente de canalitiasis o cupulolitiasis de ese conducto que estás estimulando en menor medida.

b. También es posible que el nistagmo que estás observando sea el resultado de una afectación otolítica de dos conductos a la vez. Si movilizas otolitos de dos conductos simultáneamente, verás un nistagmo que será la suma de la estimulación de esos dos conductos. Puedes quebrarte las neuronas pensando en cómo afectan al nistagmo las diversas combinaciones de afectación de dos o más conductos en cada una de las maniobras, aunque te aviso, te puedes volver loco.

c. Recuerda que hasta en un tercio de casos de VPPB, la función vestibular puede estar disminuida. Cuando esto ocurre, pueden aparecer nistagmos atípicos, especialmente si hay diferencia entre la función del mismo canal entre ambos oídos.

2. ¿Será otro tipo de enfermedad del oído interno la que esté causando los nistagmos posicionales?

Ten presente que si la presión de la perilinfa está alterada, se pueden producir nistagmos atípicos durante las maniobras posicionales. Por eso, debes plantearte otras entidades ante los nistagmos atípicos, como fístulas perilinfáticas, dehiscencia del canal semicircular superior o estribo hipermóvil.

3. ¿Será un vértigo posicional central?

Si ninguno de los motivos anteriores de nistagmo posicional atípico te convence y crees que estás ante una enfermedad del sistema nervioso central y no del oído interno, entonces seguramente estés ante un caso de vértigo posicional central, algo que no es especialmente frecuente. En estos casos, una prueba de imagen es obligada y debes tener en cuenta una serie de cosas:

a. ¿En la prueba de imagen encontraste cosas como tumores, abscesos, focos de desmielinización, lesiones isquémicas, lesiones sangrantes cerebrales, degeneración del cerebelo o herniaciones cerebelosas? Entonces, es posible que el vértigo sea debido a esas lesiones. Pero no necesariamente. Esas lesiones podrían ser hallazgos incidentales. ¡No todos los hallazgos centrales justifican la presencia de nistagmos posicionales! Ten presente la localización y la relevancia de esos hallazgos.

b. Si la prueba de imagen que encargaste ha salido normal, ¿seguro que lo que estás viendo es un nistagmo? Es decir, ¿tiene una fase lenta y una rápida? Si no lo tienes muy claro, es posible que en realidad lo que estés viendo sea un flutter ocular desencadenado por los cambios posicionales, lo que se asocia a un daño cerebral difuso que no aparece en las pruebas de imagen.

c. ¿El paciente tiene síntomas de migraña? Recuerda que la migraña es la gran imitadora en el mundo del vértigo y, en nuestro caso, puede causar nistagmos posicionales atípicos. Pero ten presente siempre que la migraña es una entidad de descarte: sólo puede afirmarse que el paciente la tiene después de haber descartado cualquier otra causa de vértigo.

d. ¿La prueba de imagen fue normal, estas viendo un nistagmo posicional atípico y el paciente no es migrañoso? En ese caso, es posible que te encuentres ante un caso de una lesión de las vías de procesamiento central de la función otolítica. Personalmente, creo que esas vías son lo suficientemente pequeñas como para que que esto ocurra de forma aislada y sin causa conocida sea extremadamente raro.

Y este es el final de mi guía, redactada desde la más profunda humildad. Si alguien pudiera completarla con su experiencia, escucharé encantado sus comentarios.

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He conocido la ciudad de Oporto en el Congreso Ibérico de Otoneurología. Oporto es una ciudad maravillosa. Está construida en pleno valle del Duero; parece como si hubieran separado la ciudad en dos con un hacha gigante y hubieran puesto un río a discurrir entre las dos mitades.

Al igual que en Oporto, a veces pienso que, en el país de los vértigos y los mareos, alguien pegó un desafortunado hachazo y separó este mundo en dos partes bien diferenciadas: las enfermedades periféricas y las enfermedades centrales. Así, se definieron las enfermedades periféricas como las que asientan en el oído, perteneciendo su estudio a los otorrinolaringólogos; las enfermedades centrales serían las que tuvieran su causa en el sistema nervioso central, siendo consagradas a los neurólogos. Y, de este modo, quedaron divididas para siempre.

Los estudiantes pronto aprenden a separar los vértigos en centrales y periféricos:

-Si el vértigo es periférico, aparece un nistagmo (movimiento de los ojos) horizontal; mientras que si el vértigo es central, aparece un nistagmo vertical -me comentaba hace un par de semanas una alumna muy satisfecha de llevar la lección bien aprendida.

El problema del razonamiento de mi alumna es que, si bien sirve en muchas ocasiones, existen excepciones. Las enfermedades del conducto semicircular anterior, raras pero más periféricas que un disco duro externo, causan nistagmos verticales; mientras que tampoco es raro encontrar nistagmos horizontales en procesos tan centrales como un infarto de tronco cerebral.

Todo esto es mucho más grave cuando uno comprende que, ante una enfermedad periférica, como una enfermedad de Ménière evolucionada hay que potenciar los mecanismos centrales de compensación para rehabilitar al paciente. También ocurre lo contrario: al enfrentarse a enfermedades centrales que alteran la propiocepción, no es ninguna tontería potenciar la información periférica de los oídos para mejorar el estado del equilibrio.

Los portugueses, para intentar unir las dos mitades de Oporto, construyeron bonitos puentes que son una de las atracciones turísticas de la ciudad. ¿Seremos capaces los médicos de encontrar alguna manera de unir las dos mitades del mundo del vértigo que nosotros mismos hemos separado?