@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Existe un patrón universal de expectativas hacia una consulta médica que podría resumirse del siguiente modo:

Paciente: Tengo el problema TAL.
Médico: Tómese la pastilla CUAL.

Nos guste más o menos, la mente del paciente suele estar programada para pensar así. Y la verdad es que suele funcionar ridículamente bien.

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: paracetamol.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

Cuando digo que funciona ridículamente bien es porque pocos pacientes llegan a plantearse realmente si la pastilla que se les prescribe la tendrían realmente que tomar. Si el paciente espera que se le recete una medicación, parece menos probable que critique la prescripción de un medicamento. Evidentemente, este experimento sería completamente antiético de realizar, pero sí muy interesante:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: digoxina.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

La digoxina sirve para la insuficiencia cardiaca, no para el dolor de garganta, es bastante tóxica y ¿qué porcentaje de pacientes llegarían a tomarla simplemente porque lo lógico era que se les prescribiese una pastilla?

Esto no sería un gran problema si no hubiera un número bastante considerable de enfermedades que no se tratan con medicinas. Todos los que alguna vez nos hayamos visto en esta situación sabemos que esta consulta:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Tome este fármaco: omeprazol.

Tiene un mayor grado de conformidad del paciente y de cumplimiento terapéutico que esta otra:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Eleve el cabecero de la cama y se pondrá mejor.

Cuando lo cierto es que la segunda es mucha mejor práctica clínica que la primera, al menos según la Evidencia.

Esto es bastante duro porque, en el caso de las enfermedades en las que no es necesario poner fármacos (y en mi especialidad hay unas cuantas) recomendar lo que la Evidencia dice que hay que hacer tiene un menor grado de satisfacción que hacer una prescripción innecesaria. Tratar con esta situación es bastante complejo, así que últimamente he encontrado una estrategia que suele funcionarme bastante bien:

Paciente: Entonces, ¿no me va a recetar nada?
Yo: Pero vamos a ver, si hubiera un fármaco que yo supiera que le iba a poner mejor, ¿usted cree que yo soy tan mala persona de no dárselo?

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Si la relación médico-paciente no fuera, ya de por sí, complicada, en el caso de la asistencia médica privada se mete por medio un tercero llamado compañía de seguros médicos. De este modo, se forma un extraño trío en el cual:

El médico quiere que la compañía le pague lo máximo posible, pero prefiere pacientes con bajo nivel de complejidad, dado que le reportan el mismo ingreso que los pacientes difíciles.
El paciente quiere contar con una cartera de médicos amplia y de calidad, pero quiere pagar lo menos posible a su compañía de seguros.
La compañía de seguros quiere contar con el mayor número de paciente posible y que estos tengan el mejor nivel de salud, pero disminuyendo el número de actos médicos realizados para minimizar sus pérdidas.

A pesar de que este trío de intereses parece complejísimo, el sistema funciona: los pacientes pagan a sus compañías de seguros y, cuando enferman, acuden a médicos que los atienden, pasando los médicos la factura a las respectivas compañías.

Sin embargo, el sistema no está exento de abusos. Los pacientes, por un lado, al tener mayor accesibilidad, acuden a la Atención Especializada más que a la Atención Primaria, elevando los costes de su enfermedad. Los médicos, al ser remunerados por cada acto realizado, luchamos contra la tentación de revisar al paciente más veces de las que realmente necesita y de solicitar más pruebas de las estrictamente necesarias para elevar nuestros ingresos. Las compañías de seguros, enfrentándose a un gasto cada día más elevado, han de decidirse entre subir las cuotas a sus asegurados, disminuir las tarifas de los actos médicos o ambas.

Todos sabemos que Estados Unidos no es el modelo a seguir a la hora de fijarnos en un sistema de salud; sin embargo, al tener un sistema casi completamente privado, han estudiado mejor que nosotros el problema de los gastos crecientes de la asistencia médica privada.

Así, algunas de las reformas que propone para solucionar este problema son:

Sistematizar las pruebas complementarias que son necesarias para cada síndrome, ahorrando en multitud de determinaciones de laboratorio y pruebas de imagen innecesarias que se solicitan día a día. En España, sigue bastante presente la idea (incluso en muchos médicos) de que cuantas más pruebas complementarias se soliciten a un paciente, mayor será la seguridad diagnóstica en dicho paciente. En plena era de la Evidencia Médica, la afirmación anterior es una solemne tontería. Otro motivo para solicitar más pruebas de las necesarias por parte de los médicos es el miedo a una demanda judicial por no haber pedido tal prueba o tal otra y no haber realizado un diagnóstico correcto. Sistematizar las pruebas necesarias para cada enfermedad, convierte estas demandas en carentes de sentido.

Cambiar el sistema de remuneración de la compañía de seguros hacia el médico desde el pago por acto al pago por problema resuelto. Por ejemplo, diagnosticar y tratar un catarro de vías altas tiene un precio, da igual que este proceso se realice en una visita médica o en cuatro, usando más o menos medios. Sin embargo, diagnosticar y tratar un cáncer de laringe tiene un coste superior, dado que el proceso es mucho más complejo. Son el médico y el paciente, de mutuo acuerdo, los que deciden el número de revisiones necesarias.

Si en Estados Unidos se está intentando imponer este sistema, en España tarde o temprano llegará. Por eso, considero prioritario que los médicos españoles comencemos a pensar en cuáles son las pruebas complementarias que cada síndrome realmente necesita, así en cuál debe ser la cantidad y periodicidad de las revisiones para importunar lo mínimo al paciente sin que las complicaciones de las enfermedades se queden sin ser detectadas.

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A un paciente le puedes llamar tonto en la cara y que el paciente coja y te lo agradezca; yo lo sé porque lo he visto.

Cuando en mi segundo año de residencia comencé a preocuparme por cómo hacer mi trabajo mejor, aprendí un consejo que intento aplicar todos los días: no actúes con el paciente como si fueras un actor, muéstrate como realmente eres. Si un paciente hace o dice algo que te hace reír, ríete con él; es peor intentar contener la risa. Si un paciente te cuenta una historia que te llega profundo, muestra tu sensibilidad. Sé natural y empatiza.

Yo nunca llegué a tal extremo de empatía con un paciente como para llamarle tonto, pero sí que conocí a alguien que se lo decía y que era realmente buena haciéndolo. Ella les decía que estaban tontos cuando tenían alguna preocupación excesiva por su enfermedad. “Tontacos”, les gritaba, entre otras muchas cosas. Los pacientes veían en ella a alguien espontáneo, dentro de la amarga experiencia que les suponía un ingreso hospitalario. Alguien que les acompañaba en la risa y en el llanto; en la discreción y en la extroversión. Porque puedes llamar a alguien tonto desde el respeto y hacerlo con mucho amor.

Nunca comprendí del todo cómo conseguía hacerlo: cómo con su naturalidad al expresar sus emociones conseguía reconfortar al paciente. Cómo ese paciente, cuando te lo encontrabas al cabo del tiempo por la calle te decía:

-Dales recuerdos a todos, pero especialmente, especialmente, a ella.

Ya no trabajamos juntos, pero la recuerdo cuando se crea un vínculo de confianza y naturalidad entre un paciente y yo. Aprendí de ella cómo mostrarme como soy y me es imposible olvidarla al pasar junto a un escaparate lleno de rosas.