@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Rafi dice que lo que nos diferencia a los especialistas de Atención Especializada de ellos, los especialistas de Atención Primaria, es que nosotros prescribimos protectores gástricos a muchos pacientes que no lo necesitan, mientras que ellos se los quitan.

Los médicos de las más recientes promociones de Medicina tienen, por un motivo u otro, grabado a fuego que los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno, ácido acetilsalicílico entre otros) son gastrolesivos y que su uso puede causar una úlcera de estómago. Por eso, es una práctica común acompañar la prescripción de un antiinflamatorio de un protector gástrico del grupo de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, entre otros).

Sin embargo, la prescripción indiscriminada de inhibidores de la bomba de protones no es buena praxis médica. Estos fármacos adolecen también de efectos secundarios y, en muchos pacientes sin factores de riesgo para la úlcera de estómago, no deben ser prescritos junto con un tratamiento antiinflamatorio.

A pesar que muchos médicos conocemos que los protectores gástricos no deben ser prescritos en determinadas situaciones, se realiza medicina defensiva bajo el siguiente razonamiento: “No vaya a ser que tenga la mala suerte de que este paciente, aunque no necesita protección gástrica, haga una úlcera de estómago, me denuncie y me vea en los Juzgados“.

Julio Bonis me tuiteaba hace unos días que semejante razonamiento es ridículo, dado que los mismo médicos podrían preocuparse de denuncias por fracturas de cadera atribuidas a exceso de omeprazol en pacientes que no necesitaban tomar este fármaco. Me pareció un argumento bastante lógico y por tanto, yo propongo lo siguiente:

¿Y si en vez de medidas sanitarias de recorte que resultan perjudiciales a largo plazo, como el recién implantado “euro por receta”, el Ministerio de Sanidad no elabora un listado de pacientes con unas características determinadas en los que no prescribir protección gástrica no pueda ser motivo de condena civil o penal? ¿Y si en vez de intentar recaudar por cada nueva receta nos centráramos en no gastar en fármacos no necesarios?

Estoy de vacaciones y no puedo satisfacer mi curiosidad por saber cómo estará afectando en el hospital la nueva normativa que obliga a los médicos a prescribir por principio activo. Esto es, para los legos, que ya no se podrá poner “Aspirina” en una receta; sino que obligatoriamente habrá que escribir “Ácido Acetilsalicílico 500 mg”.

-¿Y no es lo mismo? -se preguntarán ustedes.
-A efectos prácticos sí -les responderé. Si pongo Aspirina en mi receta, cuando ustedes vayan a la farmacia les darán Ácido Acetilsalicílico de la marca Bayer, y si escribo Ácido Acetilsalicílico en la misma, les darán el genérico más barato, que ha demostrado ser igual de efectivo y que a todos nos sale más económico.
-Entonces, prescribir por principio activo es bueno para todos, ¿no? Si obliga a médicos y a farmacéuticos a ofrecer la alternativa más económica del mismo fármaco con iguales propiedades, salimos ganando todos.
-Sí, pero…
-¿Pero?
-No es lo mismo prescribir genéricos que prescribir por principio activo. Yo estoy de acuerdo con la prescripción de genéricos, pero la prescripción por principio activo me parece más controvertida. (La diferencia entre ambos conceptos puede consultarse en una entrada de este mismo blog titulada “Coca-Cola para los oídos“.)
-¿Por qué?
-Un buen ejemplo son las gotas óticas. No hay gotas óticas genéricas. Prescibir gotas óticas puede ser tan sencillo como poner en un papel “Ciproxina”, “Synalar ótico”, “Menaderm otológico”, “Ciflot”, “Otix” y otras muchas. Es rápido y no causa confusión.
-¿Y por principio activo?
-La prescripción se hace mucho más compleja. Mira cómo cambia la cosa:

Ciproxina: Gotas óticas en suspensión de ciprofloxacino e hidrocortisona 2 mg/ml + 10 mg/ml.
Synalar ótico: Gotas óticas en solución de acetónido de fluocinolona, sulfato de neomicina y sulfato de polimixina B 0,25 mg / 3,5mg / 10000UI.
Menaderm otológico: Gotas óticas en solución de beclometasona y clioquinol 0,25 mg / 0,01g.
Ciflot: Gotas óticas de ciprofloxacino en solución a 1,2mg / dosis en monodosis de 0,4 ml.
Otix: Gotas óticas en solución de fosfato sódico de dexametasona, sulfato de polimixina B y trimetoprima 1 mg / 10000UI / 1 mg.

-¿Y esta prescripción más compleja tiene alguna ventaja económica?
-No, porque estos productos no existen en versión genérica. La prescripción por principio activo no parece tener ventajas en este caso.
-Discrepo. Al recetar por principio activo, utilizas un lenguaje científico y no un lenguaje comercial.
-Sí, eso es cierto, no lo voy a discutir.
-¿Y qué vas a hacer?
-No se trata de lo que vaya a hacer; no puedo elegir. La prescripción por principio activo es obligatoria y debo utilizar la forma compleja de prescribir las gotas. Ha sido una buena idea y es una buena medida. Pero no te niego que yo, que siempre me he esforzado en recetar la mejor alternativa para el paciente teniendo en cuenta los costes de la medicación, me siento como cuando en el colegio nos castigaban a toda la clase sin recreo porque un par de alumnos anónimos se habían comportado mal.

Nota: El listado anterior de gotas óticas no es ni pretende ser exhaustivo. La información proporcionada es pública y puede consultarse en Vademecum.es. El autor niega tener cualquier tipo de conflicto de intereses.

Estás explorando a un paciente y entonces te das cuenta de que vas a necesitar un TAC. Acabas la exploración y, cuando vas a coger el volante para solicitarlo, te paras en seco y le preguntas a tu ayudante:

-¿Cuántos TACs llevo pedidos ya hoy?
-Con éste hacen cinco.

En ese momento te detienes y te planteas de forma semiconsciente si el TAC que ibas a pedir era realmente necesario.

Algunos compañeros y yo, todos en los primeros años de nuestro ejercicio, hemos bautizado a esta situación “el síndrome del quinto TAC”, que consiste en un sentimiento de responsabilidad hacia el consumo de recursos que ocurre al haber indicado muchas veces una misma prueba complementaria en diferentes pacientes a lo largo de un mismo día.

Cuanto más cara sea la prueba que se solicita, antes se comienza a sufrir el síndrome del quinto TAC: respecto a los análisis de sangre, difícilmente comenzará a sufrirse antes de pedir el décimo; si hablamos de resonancias magnéticas, el sentimiento comenzará a partir de ordenar la tercera.

Los médicos somos educados en las limitaciones de los recursos del sistema sanitario: el presupuesto es finito y por tanto debe utilizarse de forma racional. Está bien que sepamos esto. Pero este hecho no implica que no se prescriba la prueba complementaria a quien realmente la necesita.

La prescripción responsable bien entendida significa no solicitar pruebas para aquel que no las necesita; pero eso es algo muy diferente a plantearse la necesidad de un estudio en aquellos en los que está indicado.

Aunque parezca muy obvio, es fácil caer en la trampa del síndrome del quinto TAC y escatimar en lo que es necesario, sobre todo en principiantes como nosotros. Afortunadamente, mis compañeros y yo hemos identificado este sentimiento semiconsciente, y pedimos ese quinto TAC mientras esté indicado, sin pensar en cuántas veces se hemos solicitado ya esa prueba a lo largo del día.

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