@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Hace diez años, unos alumnos de tercero de Medicina de toda Europa, entre los que yo me encontraba, jugábamos a encontrar algún fármaco que fuera completamente inocuo, algo que se pudiera tomar cualquier persona sin temor a sufrir un efecto secundario. Tras un largo debate, llegamos a la conclusión de que dicho fármaco era el omeprazol porque, ¿qué de malo puede tener inhibir la bomba de protones para que el pH del estómago fuera menos ácido?

Claro que, por aquel entonces, el omeprazol era una fiesta. En las clases de Aparato Digestivo, se explicaba la triple terapia contra el Helicobacter Pylori como la panacea contra la úlcera de estómago; mientras que en en el temario de Cirugía Digestiva, el apartado de cirugía del reflujo gastroesofágico era tratado como la medicina más demodé que uno pudiera practicar.

Con semejante educación, de las facultades españolas salimos generaciones de médicos empeñados en inhibir hasta la extenuación a la pobre bomba de protones del estómago, que era intuida como la mayor amenaza contra la integridad de un organismo sano que uno pudiera imaginar. Como otorrinolaringólogo, pronto aprendí que ese moco situado en la parte inferior de la garganta, que tanta gente se nota, se trataba de reflujo y, aunque la evidencia no se posicionaba nada a favor de esta práctica, se podía tratar con omeprazol.

Pero pronto aparecieron voces que alertaron sobre si esta furia omeprazolística tenía algún sentido. El omeprazol servía para todo. Por ejemplo, una faringitis sin criterios de antibioterapia, en una persona joven, sin patología gástrica, era tratada con ibuprofeno durante un par de días y, de paso, para evitar alguna posible y remota lesión gástrica por ibuprofeno, acompañarlo de omeprazol. Esta práctica no era buena ni necesaria, pero la dichosa medicina defensiva estaba presente para recordar la innecesaria prescripción de un protector gástrico. Siempre había algún médico que conocía a un médico que conocía a otro médico que fue denunciado por ocasionar una hemorragia gástrica al prescribir antiinflamatorios sin la omnipresente protección de estómago.

Si, por cualquier casual, a veces se olvidaba la prescripción, el propio paciente la recordaba:

-¿Debo tomar un protector gástrico con esta pastilla?

Sin embargo, desde hace unos meses, algo ha cambiado. Los pacientes se muestran reacios a tomar la protección, incluso en casos en los que está más que justificada, y no sé bien por qué.

-Prefiero no tomarlo porque he escuchado que causa demencia y, además, cuando uno deja de tomarlo, se pone peor.

¿En qué momento ha calado esa idea en el ideario colectivo y por qué lo ha hecho de forma tan profunda? ¿Ha aparecido en alguna película o en un artículo megacompartido de Facebook? ¿Lo ha dicho Mariló Montero en cualquiera de sus referenciadas afirmaciones médicas?

El debate vuelve a la mesa y revistas importantes como el BMJ comienzan a cuestionar el papel de los protectores gástricos frente a la cirugía en los casos de reflujo grave.

Mi mente, que en ocasiones se vuelve suspicaz, sospecha de que pronto nuevos protectores podrán aparecer e interesa desprestigiar a los actuales; por eso te digo, oh, omeprazol, que muchas gracias por tu omnipresencia en los botiquines españoles durante todos estos años, pero me temo que te queda poco para que ardas en el ácido del infierno.

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Existe un patrón universal de expectativas hacia una consulta médica que podría resumirse del siguiente modo:

Paciente: Tengo el problema TAL.
Médico: Tómese la pastilla CUAL.

Nos guste más o menos, la mente del paciente suele estar programada para pensar así. Y la verdad es que suele funcionar ridículamente bien.

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: paracetamol.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

Cuando digo que funciona ridículamente bien es porque pocos pacientes llegan a plantearse realmente si la pastilla que se les prescribe la tendrían realmente que tomar. Si el paciente espera que se le recete una medicación, parece menos probable que critique la prescripción de un medicamento. Evidentemente, este experimento sería completamente antiético de realizar, pero sí muy interesante:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente espera que el médico le recete algo.
Médico: Tome este fármaco: digoxina.
El paciente ve sus expectativas cumplidas.

La digoxina sirve para la insuficiencia cardiaca, no para el dolor de garganta, es bastante tóxica y ¿qué porcentaje de pacientes llegarían a tomarla simplemente porque lo lógico era que se les prescribiese una pastilla?

Esto no sería un gran problema si no hubiera un número bastante considerable de enfermedades que no se tratan con medicinas. Todos los que alguna vez nos hayamos visto en esta situación sabemos que esta consulta:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Tome este fármaco: omeprazol.

Tiene un mayor grado de conformidad del paciente y de cumplimiento terapéutico que esta otra:

Paciente: Me duele la garganta.
El paciente tiene la garganta achicharrada por reflujo, aparte de hernia de hiato y estar ultramegapolimedicado.
Médico: Eleve el cabecero de la cama y se pondrá mejor.

Cuando lo cierto es que la segunda es mucha mejor práctica clínica que la primera, al menos según la Evidencia.

Esto es bastante duro porque, en el caso de las enfermedades en las que no es necesario poner fármacos (y en mi especialidad hay unas cuantas) recomendar lo que la Evidencia dice que hay que hacer tiene un menor grado de satisfacción que hacer una prescripción innecesaria. Tratar con esta situación es bastante complejo, así que últimamente he encontrado una estrategia que suele funcionarme bastante bien:

Paciente: Entonces, ¿no me va a recetar nada?
Yo: Pero vamos a ver, si hubiera un fármaco que yo supiera que le iba a poner mejor, ¿usted cree que yo soy tan mala persona de no dárselo?

Hace unas mañanas, mientras que yo cruzaba tan tranquilo la avenida de La Palmera, Rafa Bravo se preguntaba en su consulta de Atención Primaria por qué cada vez más de los pacientes que derivaba al otorrino volvían con un tratamiento para el reflujo gastroesofágico.

Quizás algunos de vosotros os preguntaréis qué es eso del reflujo gastroesofágico. Bueno, pues la idea es muy sencilla. Cuando tragamos la comida, ésta cae por la faringe y el esófago hasta llegar al estómago, donde se queda un rato. En lenguaje cotidiano, tener comida en el estómago se conoce como “hacer la digestión”.

El estómago trabaja de forma muy curiosa, moviéndose y produciendo ácido clorhídrico en una cantidad nada despreciable. Produce tal cantidad de ácido, que el pH del estómago puede llegar a bajar hasta 1; es decir, hasta una cifra muy baja.

Por supuesto, el estómago está acostumbrado a soportar un ácido tan fuerte; sin embargo, sus órganos vecinos no lo llevan tan bien. Cuando uno se tumba justo después de comer, es posible que el contenido ácido del estómago pase al esófago y lo irrite. Los pacientes llaman a eso “ardores”; en lenguaje médico se llama “pirosis” y es un síntoma de reflujo gastroesofágico.

En los últimos años se está comprobando cómo el reflujo gastroesofágico “sube” más de lo que creíamos y causa síntomas en la faringe. Así, se ha relacionado el reflujo con algunas laringitis y afonías, cuestionándose su papel en el globo histérico (esa sensación que todo el mundo ha tenido alguna vez de haberse tragado una pompa de jabón), en la tos crónica, en la disfagia cervical y en la otitis serosa del niño. Vamos, que parece que el reflujo sube tanto que cualquier día nos cuentan que los mocos de la nariz no son mocos, sino que en realidad son jugos del estómago.

En algunos casos, los ardores se tratan con unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP). Seguro que los conocéis. Son unas medicinas que los médicos llamamos “protectores gástricos”, las prescribimos mucho y acaban en -prazol. El omeprazol es el más conocido (y el más barato). Pero ojo, los IBP no son tan inocuos como mucha gente cree: causan interacciones en la absorción medicamentosa y la presencia de un posible “efecto rebote” ha sido discutida últimamente.

Y por fin llegó el momento de plantearse la pregunta del millón: ¿los síntomas otorrinolaringológicos que se atribuyan al reflujo gastroesofágico deben ser tratados con IBP? Porque una cosa es reconocer que el reflujo puede estar causándolos, pero otra muy diferente es que el tratamiento antiácido sea de utilidad.

Esta pregunta tan sencilla fue la que se cuestionó Rafa Bravo y la que me pidió que le respondiese. Me dio la sensación de que ni Rafa ni ninguno de los demás familiólogos que pasean por la Blogosfera se iban a dar por satisfechos con un simple sí o un rotundo no; así que me puse a buscar artículos para justificar mi respuesta.

En primer lugar, localicé dos revisiones Cochrane. Ambas se muestran igual de tajantes: una dice que no hay suficientes pruebas que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo en la ronquera; otra, que los IBP causan cierta mejoría de magnitud desconocida en la tos crónica que no se justifica por ninguna otra enfermedad.

Tras haber leído estas revisiones, me dediqué a rescatar artículos individuales. La mayoría de ellos habla de mejorías discretas en los síntomas o, directamente, de no mejoría al pautar un tratamiento con IBP. En resumen, parece que la evidencia se posiciona a favor de no recetarlos alegremente en los pacientes con síntomas faringolaringolóticos atribuidos a reflujo.

Sin embargo, en este punto encontramos la controversia. Cuando acudimos a la Medicina Basada en la Evidencia, ésta dice que no debemos tomar nuestras decisiones sólo aplicando las mejores pruebas científicas disponibles en la literatura médica, sino que es necesaria la integración de dichas pruebas con nuestra práctica experiencia en la práctica diaria. Esa “coletilla” de la integración de la experiencia y las pruebas la olvidamos a menudo cuando pensamos en Evidencia y no está nada claro cuánto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, la experiencia de muchos otorrinos que tratan el reflujo con IBP es positiva.

Según esto, ¿deberían los IBP ser prescritos ante la sospecha de síntomas faringes de reflujo porque, simplemente, la experiencia de los otorrinos es que “hay personas a la que les va bien”? ¿Cuánto de cierto hay en esta experiencia y cuánto de sugestión por la publicidad de los IBP?

Por otro lado, otro argumento a favor del tratamiento es que, aunque no se recomiende el tratamiento farmacológico con IBP del reflujo para los síntomas de faringe y laringe, cuando éstos se sospechan se debe estar produciendo un reflujo simultáneo en el esófago que ¿debe tratarse del algún modo?