@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Esta convocatoria de MIR nos ha deleitado con seis preguntas de Otorrinolaringología. Un par de ellas son sencillas; otras, tienen una complejidad bastante elevada, requiriendo de conocimientos propios de subespecialistas para resolverlas. Sinceramente, he disfrutado más las preguntas de otras convocatorias. Este año, ha sido necesario hacer referencias y búsquedas antes de decidirnos por una respuesta correcta.

Quiero dar las gracias a Almudena Trinidad, que redactó las preguntas, y a Aurora López, con quien discutí las respuestas.


140. El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es:

1. Carcinoma mucoepidermoide.
2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
3. Linfoma.
4. Cilindroma o carcinoma adenoide quístico.
5. Cistoadenolinfoma papilomatoso.

Respuesta correcta: 4.

Aurora: Para responder a esta pregunta, hay que haber estudiado. Globalmente, según el Lee, el carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente de glándulas salivares. Y es más frecuente en la glándula parótida. Sin embargo, cuando se trata de glándula submaxilar, el carcinoma adenoide quístico representa uno de cada dos tumores malignos (se refleja en la Enciclopedia Médico Quirúrgica). Y si revisamos también el Myers, representa el 42% de los casos, frente al 22% de los mucoepidermoides.
Emilio: La pregunta puede dar pie a confusión, porque exige saber diferenciar entre las tumoraciones malignas globales de todas las glándulas y las tumoraciones malignas de cada glándula. Esta pregunta, la verdad, me parece que no procede. Es importante saber que existe patología tumoral en las glándulas salivares, así como que los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. Ahora, ¿discrimina a un buen médico de un mal médico el saber el diagnóstico histopatológico más frecuente de una tumoración maligna?
Aurora: Tienes toda la razón, pero la pregunta es así, y supongo que el opositor se quedará con las dos opciones: carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. En estas preguntas será donde se marcará la diferencia en las netas, ¿no?


141. Ante un paciente con una otitis externa difusa ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Cirugía.
2. Antibióticos más analgésicos, ambos vía endovenosa.
3. Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral.
4. Limpieza del conducto auditivo externo, antibioticoterapia tópica más analgésicos orales.
5. Antibióticos tópicos.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Esta pregunta es más lógica y bastante pertinente. Lo primero que hay que saber (y esto creo que es uno de los pilares básicos de la Otorrinolaringología) es que las otitis externas se tratan por vía tópica. Esto nos deja con las opciones 4 y 5.
Aurora: Según la guía clínica de la Academia Americana de Otorrinolaringología, hay una fuerte recomendación para el tratamiento del dolor y la inflamación. También hacen referencia al tratamiento inicial de las otitis externas no complicadas, que debe de ser con antibióticos tópicos. Tener el cuenta que no nos han especificado las características del paciente. Otra respuesta “podría valorarse” si nos hubieran indicado que es un paciente diabético o inmunodeprimido.


142. Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe.
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe.
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe.
4. Adenocarcinoma nasosinusal.
5. Carcinoma indiferenciado de cavum.

Respuesta correcta: 2.

Emilio: El año pasado creo que ya preguntaron algo de esto. El VPH está de moda en las preguntas MIR de ORL. El VPH se contagia muchas veces a través de secreciones, por lo que el lugar donde la secreciones tienden a hacer más contacto es la orofaringe.
Aurora: La respuesta está clara, se preguntó también el año pasado. Añadir que los tumores de orofaringe con positividad para VPH se presentan en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico.


143. Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral que determinan una hipoacusia bilateral leve-moderada en el oído derecho y moderada-grave en el oído izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir en el momento actual?

1. Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para confirmar el diagnóstico.
2. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído derecho.
3. Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla el lenguaje.
4. Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica.
5. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído izquierdo.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Otra pregunta que no me ha gustado. Se trata de una pregunta de subespecialidad, que creo que no debe estar en los conocimientos de un opositor MIR. Pero si intentamos sacarla por lógica, diremos que la opción 1 no puede ser, dado que un niño de un año y medio es muy pequeño para hacerse una audiometría. Por otro lado, la opción 3 es una barbaridad, no se debe esperar tanto para ver si se desarrolla el lenguaje.
Aurora: Tienes razón, quizás un poco específica. Apelando al sentido común, nos quedaríamos con las respuestas 1 y 4. El objetivo del cribado universal es el diagnóstico y tratamiento precoces, a ser posible el inicio del tratamiento antes de los seis meses. Y si leemos con detenimiento, hacer una audiometría a un niño de un año es un poco difícil.
Emilio: La respuesta 2 queda descartada. Hay una regla básica en la cirugía de oídos: si tienes que operar los dos, empieza por el que esté peor, por si las cosas no van bien. Por otro lado, estoy revisando el artículo del Dr. Manrique publicado hace dos años en el Acta Otorrinolaringológica, donde dice: “La FDA recomienda realizar la implantación por encima de los 12 meses de edad. Sus motivos son la dificultad de realizar pruebas conductuales de la audición, la inexistencia de pruebas objetivas para valorar los umbrales auditivos para todo el rango de frecuencias, el escaso tiempo de prueba con audífono y la coexistencia de afección de oído medio, que puede dificultar el diagnóstico del grado de hipoacusia por debajo de los 18 meses. Sin embargo, a medida que ha aumentado la experiencia en el uso de implantes cocleares y han mejorado las técnicas de diagnóstico, la edad tiene una tendencia clara a disminuir.“. Yo me decantaría por la respuesta 4 y, dentro de unos meses, valorar el implante coclear derecho.
Aurora: ademas indica hipoacusia “leve-moderada”, que nos movemos entre 40-70 dB, más para 40-50 dB (al indicar leve). Veo clara la número 4, sin darle más vueltas.


144. Acude a urgencias un lactante con 39ºC de temperatura axilar, edema del párpado izquierdo y rinorrea del mismo lado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Pansinusitis.
2. Sinusitis maxilar izquierda.
3. Sinusitis etmoidal izquierda.
4. Sinusitis esfenoidal izquierda.
5. Sinusitis frontal izquierda.

Respuesta correcta: 3.

Emilio: Aquí hay una idea clave: un lactante no tiene los senos paranasales prácticamente desarrollados.
Aurora: Pregunta repetida en el MIR, y que se responde únicamente con conocimientos de Embriología.
Emilio: En este sentido, un lactante, sólo tiene desarrollado rudimentariamente el seno etmoidal, por lo que la respuesta correcta es la 3. Y en la vida real, ojo a que los movimientos oculares estén afectados, que en ese caso puede que nos encontremos frente a una celulitis preseptal o frente a cualquier otra complicación más grave de la sinusitis.


232. Paciente de 45 años de edad en el 15º día postransplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

1. Hematoma periorbitario.
2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación.
3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocócica.
4. Sinusitis por Aspergillus spp.
5. Mucormicosis.

Respuesta correcta: 5.

Aurora: La clave del enunciado, a parte de la neutropenia, es la rinorrea serosanguinolenta, que nos está indicando que no es una rinosinusitis común. El edema periorbitario, la rinorrea sanguinolenta y la neutropenia nos orientan a una rinosinusitis fúngica invasiva. La “duda razonable” estaría entre la 4 y la 5, hongos del tipo Phycomycetes (Mucor o Rhizopus) o Aspergillus. En la respuesta 4, el término “sinusitis” no nos orienta hacia a la gravedad del cuadro, por lo que respondería la 5.
Emilio: De nuevo, por segundo año consecutivo, cae el tema de rinosinusitis invasivas, afección, afortunadamente, bastante infrecuente. Se describen tres tipos de rinosinusitis invasivas: la invasiva crónica por Aspergillus Fumigatus, propia de inmunodeprimidos,que se desarrolla en más de tres meses; la invasiva subaguda granulomatosa, por Aspergillus Flavus, propia de inmunocompetentes y que ocurre en África Oriental y la invasiva aguda por Mucor, muy rápida, que creo que es la nos están preguntando. Esta revisión de Laryngoscope clasifica los distintos tipos de rinosinusitis fúngica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2741302/

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Este año hemos respondido las preguntas de Otorrinolaringología, Almudena Trinidad y yo. Para hacerlo un poco más divertido, hemos respondido las preguntas a través de correos electrónicos cruzados y aquí os dejo el resultado.


113. Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere tos y a la exploración realizada por su médico de familia revela presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación . ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?

1. Penicilina V o amoxicilina
2. Amoxicilina/clavulánico
3. Doxiciclina
4. Ciprofloxacino
5. Metronidazol

Almudena: Emilio, tengo que confesarte que esta pregunta me ha movido un poco los palos del sombrajo en la primera lectura porque no he podido evitar pensar en mononucleosis frente a amigdalitis estreptocócica, pero en la segunda veo un dato clave, que es la ausencia de tos. Parece que están describiendo la segunda, ¿no?
Emilio: Es verdad, Almudena, en la consulta, ante un cuadro similar siempre nos ronda el fantasma del “¿será un síndrome mononucleósico?” Pero si rebuscamos un poco más, creo que el que puso la pregunta se refería a la amigdalitis estreptocócica. La describe con una duración de 48 horas y algo más a favor de la amigdalitis estreptocócica: ¡todas las respuestas son antibióticos!
Almudena: Sin embargo, lo que parece rebuscado se simplifica cuando te das cuenta de que el cuadro clínico está compuesto con todos los criterios de Centor de amigdalitis por S. pyogenes, que son los siguientes: • Fiebre ≥ 38,5ºC ; • Adenopatías laterocervicales dolorosas; • Exudado amigdalar ; • Ausencia de tos. (Tres o cuatro criterios presentes tienen valor predictivo positivo 40-60%, 1 ó ningún criterio tiene valor predictivo negativo de 80%).
Emilio: Yo pondría la 1. Es curioso que el año pasado preguntaron por una amigdalitis sin criterios de antibioterapia en la que había que responder “paracetamol”. Parece que con estas preguntas se está produciendo un esfuerzo por inculcar una política antibioterápica más racional.
Almudena: Lo cual es excelente. Me gustan mucho los exámenes tipo test que te enseñan algo a la vez que te preguntan por tus conocimientos. La correcta es la 1, penicilina V o amoxicilina, antibióticos a los que el S. pyogenes sigue siendo sensible en la actualidad.


210. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?

1. Hipoacusias de transmisión.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.

Almudena: Pregunta sencilla, de memoria pura. La correcta sería la 5, ¿verdad?
Emilio: Exacto, la cinco. Las teorías sobre el reclutamiento se centran en la disfunción de las células ciliadas externas, que están en la cóclea. Aunque, en la práctica clínica, ¿no te ocurre que casi todos los hipoacúsicos refieren cierto grado de este fenómeno? Yo no utilizo este signo para hacer diagnósticos…
Almudena: Pues sí, muchos hipoacúsicos se quejan de algo parecido, pero no todos con la misma intensidad. Siempre echo de menos una buena unidad audiológica en mi Servicio que haga audioverbales a todas las hipoacusias neurosensoriales y así poder practicar con la interpretación de las curvas.


211. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos que acude a urgencias por dolor intenso en el oído derecho, imposibilidad total para abrir la boca, de instauración súbita y sin antecedente traumático previo. Refiere usar placa de descarga por hábito de apretamiento dental nocturno. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco articular).
3. Fractura cóndilo mandibular.
4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporomandibular.
5. Anquilosis ósea de la articulación temporomandibular.

Almudena: Aquí me han pillado, esto me lo tengo que estudiar :S De entrada descarto la 3 porque no hay antecedente traumático y la 1 porque no le ha ocurrido abriendo la boca. ¿Tú que piensas?
Emilio: Yo tampoco lo tengo muy claro. Yo la 1 y la 3 las descartaría también. Las anquilosis (4 y 5) me parecen procesos menos agudos… Yo diría que la correcta es la dos. Fíjate además que es la única que te intentan explicar entre paréntesis. ¡El examinador se ha traicionado! De todos modos voy a mirarla.
Almudena: Se ha intentado explicar porque una luxación anterior también produciría un bloqueo agudo, pero en apertura, supongo…
Emilio: Tras un par de llamadas a una amiga maxilofacial me lo confirma: la dos.


212. Paciente de 45 años con hábito tabáquico moderado, no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear el tratamiento?

1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Ebstein Barr.
5. Citomegalovirus.

Almudena: Bien interesante esta pregunta, que además utiliza datos histopatológicos que apenas se manejaban en la práctica clínica en el 2010. Se refieren a la opción 3, ¿no? Porque la incidencia de VPH cobra cada vez más importancia porque predice una buena respuesta a la radioquimioterapia, y es mayor en pacientes jóvenes y en la localización de la orofaringe.
Emilio: Sí. Yo también creo que la respuesta correcta es la 3. Cuando comenzaron a hablar del papel del VPH en la oncología de cabeza y cuello, sospeché que podría haberse exagerado el papel de este virus con un interés comercial (coincidió con toda la polémica de la vacunación para el cáncer de cérvix). Mirando desde otro punto de vista, menos suspicaz, puede que estemos comenzando a ver lesiones más VPH positivas porque tal vez hayan aumentado el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. El tiempo nos lo dirá…


215. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción:

1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.

Almudena: Uno de los Clásicos Populares de la ORL, Emilio. Nadie debería dudar de la 5. El carcinoma de hueso temporal es rarísimo. Yo estoy tratando ahora mi primer caso en 15 años de práctica clínica. El carcinoma de nasofaringe no es típico de edades avanzadas, de hecho es más típico en mediana edad y adultos jóvenes. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis de séptimo par craneal llevan a pensar en uno de estos cuadros clínicos como primera opción.
Emilio: Tienes razón, esta pregunta es una descripción de libro de la otitis externa maligna. Si no fuera diabético, la respuesta 4 podría ser también. Es otra pregunta clásica pero poco útil: yo en seis años con la especialidad he visto sólo una otitis externa maligna, ¿y tú?
Almudena: Pues yo he visto 3 casos pero concentrados en los últimos 3 años, después de llevar 11 como especialista. Es curioso cómo algunas enfermedades poco corrientes gustan tanto a los examinadores.


218. Si un paciente presenta una parálisis facial que no afecta a la musculatura de la frente, debemos pensar que la lesión se encuentra:

1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.

Almudena: Cómo se ha complicado el MIR… Mis respetos a los opositores de este año. Vamos a ver, esta pregunta nos hace descartar directamente las opciones periféricas: la 2, la 3 y la 5…
Emilio: Ésta pregunta es otro clásico en Otorrinolaringología. Las parálisis faciales que respetan la frente son centrales y nos quedamos con las respuestas 1, 4 y 5. Elegir entre estas tres puede ser difícil para un opositor MIR, que puede que no se acuerde de las vías centrales eferentes de la musculatura facial. Es la número 1 pero, ¿cómo podría un opositor descartar la 4 y la 5?
Almudena: Yo creo que la palabra “supranuclear” tiene que brotar como un fogonazo al leer esta pregunta. Yo la habría marcado en mi primera lectura, y en la segunda lectura del examen habría intentado razonar la 4 y la 5. Si mantienes la mente fría, puede que recuerdes que el trayecto en el CAI sigue siendo realmente periférico, y quizás te venga a la memoria esa lámina del Netter o el Sobotta con el ángulo pontocerebeloso rodeado con un círculo por fuera del tronco.

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Ayer fue el examen MIR y hoy, como miembro de la iniciativa MIR 2.0, me toca responder las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. Este año han sido un total de 5 preguntas más una sexta que, aunque se encuentra dentro del bloque de Endocrinología, la contestaremos por alusiones. Así pues, comenzamos sin más demora.


68. Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava, que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera, que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución. No adenopatías palpables. ¿Qué pruebas solicitaría de entrada?

1. Una determinación de tiroglobulina en sangre.
2. Una TC cervical.
3. Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) circulante.
4. Una punción con aguja fina.
5. Una determinación de T3 libre.

Creo que esta pregunta es impugnable. En medio del bloque de Endocrinología, aparece una pregunta acerca de una tumoración cervical. En un principio, puede parecer que se trata de un nódulo tiroideo en una paciente que vive en la Costa Brava y en la que supondremos que el nivel de yodo es normal. Puede ser un nódulo tiroideo, en efecto; pero pueden ser más cosas. De entrada, no dicen en qué región de la zona anterior del cuello está. Por tanto puede tratarse, por ejemplo, de un quiste tirogloso o de cualquier otro tipo de tumor benigno, como fibromas, quistes dermoides, hemangiomas,… Yo lo primero que pediría sería una ecografía. Me he puesto muy contento al ver que Myers, en Otorrinolaringología Quirúrgica, piensa lo mismo que yo (capítulo 74). Después de la ecografía, Myers recomienda pruebas de función tiroidea, pero entre las opciones no aparece la TSH… …así pues nos queda o la TAC cervical o la PAAF de la masa. Creo que un endocrinólogo se decidiría por una PAAF y un otorrinolaringólogo por una TAC. Pediría la TAC porque me gustaría ver la masa antes de pincharla. Podría ser un hemangioma.


139. Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Paracetamol.
2. Corticoterapia.
3. Amoxicilina.
4. Bencilpenicilina benzatina.
5. Oseltamivir.

Esta pregunta es muy buena. La respuesta es… ¡paracetamol! El concepto clave para responder esta pregunta es que la mayoría de las amigdalitis son procesos víricos; así que de antibioterapia, inicialmente, nada (respuestas 3 y 4). Por otra parte, tanto la corticoterapia como el oseltamivir son tratamientos desproporcionados para tratar un catarro de vías altas (respuestas 2 y 5). Tal vez, la duda que podría plantearse es si estamos ante una amigdalitis bacteriana que requiriera tratamiento antibiótico. Tradicionalmente, se han definido una serie de signos clínicos, de valor predictivo positivo dudoso, para diferenciar las amigdalitis bacterianas de las víricas, como la fiebre muy elevada, las adenopatías cervicales, las placas de pus, la leucocitosis o la ausencia de tos. En este paciente, ni siquiera se describen estos signos, así que asumiremos, inicialmente, que es una amigdalitis vírica. Otra cosa es que en la vida real exista una furia antibioterápica contra las amigdalitis. Tratar con amoxicilina las amigdalitis simples no es una buena praxis médica, aunque los pacientes pueden llegar a ser muy demandantes de tratamiento antibiótico. Así que el que haya tenido las agallas en el examen para marcar la respuesta 1 se merece un punto y mucho ánimo para que dentro de unos meses siga prescribiendo paracetamol en la puerta de Urgencias ante la gran mayoría de amigdalitis.


140. La asociación, en una mujer de 42 años, de una parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles en el oído izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una de las siguientes enfermedades:

1. Linfoma de la orofaringe.
2. Neurinoma del acústico.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Paraganglioma yúgulo-timpánico.
5. Angiofibroma de nasofaringe.

Cuando un paciente consulta por acúfenos, siempre hay que preguntarle una cosa: ¿los acúfenos son pulsátiles? Porque si el acúfeno suena como el corazón, hay que pensar en una cosa llamada paraganglioma yúgulotimpánico, que crea acúfeno pulsátil por estar hipervascularizada, y que en su evolución puede afectar a los pares craneales bajos. El resto de opciones no crea acúfenos pulsátiles, así que podemos descartarlas. El paraganglioma yúgulo-timpánico es un tumor cervical raro. Es un primo hermano del feocromocitoma que, en ocasiones, puede incluso hasta ser productor de catecolaminas. Si se conoce el dato del acúfeno pulsátil, la pregunta es fácil. Si no, es mejor no responder: es puramente memorística.


141. Le toca ayudar a sacar de quirófano a una paciente después de una tiroidectomía total. Cuando le retiran el tubo de intubación, la paciente inicia una clínica de obstrucción respiratoria con estridor. La herida está bien. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos debe considerar en primer lugar?

1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmón.
3. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
4. Laringitis subglótica.
5. Estenosis subglótica post intubación.

Uno de los pasos más delicados durante la cirugía de la glándula tiroides es la conservación de los nervios laríngeos recurrentes, que se encargan de abducir las cuerdas vocales. Si los nervios se dañan durante la cirugía (no es preciso seccionarlos, la simple manipulación puede alterar su función), las cuerdas quedan paralizadas en posición paramedia. Esto estrecha considerablemente la luz glótica y se produce disnea y estridor. Si no sabíamos ese dato mientras hacíamos el examen, podríamos haber intentado descartar el resto de opciones. Un edema agudo de pulmón (respuesta 2) no da clínica de obstrucción y estridor. Una laringitis subglótica o una estenosis subglótica (respuestas 4 y 5) no da tiempo a que se desarrollen durante las horas que dure la intervención. El edema de glotis (respuesta 1) podría ser, pero entre dos opciones, por probabilidad estamos obligados a responder. Por cierto, por si algún día os veis en una situación como ésta: recordad que lo que hay que hacer en estos casos es intentar reintubar: las cuerdas suelen ceder ante la presión del tubo orotraqueal. Como segunda opción, preparad el bisturí para una traqueotomía de extrema urgencia si la reintubación no es posible.


142. Mujer de 45 años sin ningún antecedente de interés, que desde hace 1 mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho, el resto de senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Antes este cuadro, ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana aguda.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Poliposis nasosinusal.
5. Bola fúngica.

Si lleva así un mes, ya no es una enfermedad aguda (respuesta 2). Por otro lado, si no erosiona el hueso, no es un adenocarcinoma (respuesta 3). Ya nos quedamos entre tres opciones y nos vemos obligados a responder. La poliposis nasosinusal (respuesta 4) suele ser bilateral y ocupar los senos etmoidales. El mucocele de seno maxilar (respuesta 1) es una lesión homogénea en la TAC. Por tanto, es una bola fúngica (respuesta 5). La bola fúngica, también llamada micetoma, es literalmente una bola de hongos que se suele originar en el seno maxilar y está en relación con tratamientos antibióticos prolongados. En la TAC aparece como una lesión de aspecto heterogéneo, con microcalcificaciones, que no erosiona hueso. Es una entidad infrecuente que los que no se dediquen a la ORL pueden olvidar tranquilamente. Lo que no pueden olvidar es que una sensación de pesadez malar unilateral hay que derivarla para estudio. Podría ser algo grave. Por cierto, el tratamiento del micetoma es quirúrgico y consiste en sacar la bola de hongos. Son compactas y de color verdoso.


143. Mujer de 56 años, que presenta en los últimos años clínica de vértigo rotatorio, recurrente, en forma de episodios que se inician con sensación de plenitud ótica derecha, que duran entre 2 y 3 horas y que posteriormente durante unos días cursa con inestabilidad. Asimismo, la paciente refiere acúfenos en oído derecho e hipoacusia fluctuante. A la paciente se le ha practicado una RM craneal informada como normal y una audiometría que evidencia una hipoacusia neurosensorial moderada en oído derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Vértigo de origen central.
2. Enfermedad de Ménière.
3. Vértigo posicional paroxístico benigno.
4. Neuritis vestibular.
5. Schwannoma del nervio vestibular.

Tenía muchas ganas de que cayera un vértigo en el MIR, que es la parte de ORL a la que yo más me dedico. A ver, en la vida real, lo más probable es que no sea un Ménière. Pero en el MIR, nos están describiendo un Ménière de libro y hay que marcar la respuesta 2. En la vida real, una RM informada como normal no es suficiente para descartar vértigo central (respuesta 1); en el MIR, sí. En la vida real, el vértigo es una sensación tan intensa y desagradable que pocos pacientes pueden precisar la duración de una crisis. En el MIR, el Ménière dura horas; el vértigo posicional paroxístico benigno, segundos y la neuritis vestibular, días. Para acabar, el schawannoma del nervio vestibular, que no es otra cosa que el neurinoma del acústico de toda la vida, debería haberse visto en una RM. Así que ya sabéis, es la respuesta 2. Pero sólo en el MIR; en la vida real, el Ménière es raro y está sobrediagnosticado. Las historias clínicas que suenan a Ménière pueden acabar resultando ser cualquier otra cosa.


Y así nos despedimos este año desde el bloque de ORL: con preguntas muy buenas y otras más rebuscadas. Mucha suerte a todos; en especial a @abreaun, @inma_moto y a @menelwencilla, antiguos compañeros de facultad que hicieron el examen ayer.

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