@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Para ir al Congreso Ibérico de Otoneurología, que viene a ser como la reunión anual de los otorrinos a los que nos gustan los mareos, hace falta presentar obligatoriamente un trabajo.

Tras el último congreso, que fue hace dos años, me quedé sin ideas para presentar. Quería seguir asistiendo al Congreso como fuera, así que empecé a exprimirme las neuronas para sacar algo adelante.

Pero no es fácil hacer trabajos dedicándose uno exclusivamente a la medicina privada: por un lado, no tenía acceso ni a fondos de investigación ni tampoco a la Biblioteca Virtual; por otro lado, es difícil extrapolar conclusiones obtenidas de pacientes que acuden a una consulta privada a la población general.

Un día se me ocurrió una idea. De forma bastante simplificada: la idea que tuve consistía un estudio bastante simple para analizar si se diferenciaban en algo los pacientes con vértigo que se curan de los que no se curan.

Le comenté mi idea a otras dos jóvenes otoneurólogas a las que había conocido de congreso en congreso y se ofrecieron a realizar el estudio en sus hospitales también. Así, sin darnos cuenta, habíamos comenzado un estudio prospectivo multicéntrico, aunque no fuéramos muy conscientes de ello.

Estuvimos dos años recogiendo datos de pacientes de tres hospitales, los analizamos y presenté los resultados hace un par de semanas en Lisboa. Nos dimos cuenta de que habíamos hecho bastantes cosas mal, pero que la idea no era mala. Así que decidimos comenzar de nuevo.

En los últimos días no he parado. A nuestros tres hospitales, se han añadido otros dos. Hemos estudiado los errores que cometimos y hemos repasado la bibliografía disponible. De repente, vamos a lanzarnos a hacer investigación clínica.

Nunca había pensado que algo así pudiera hacerme tanta ilusión. Me siento como un niño con zapatos nuevos. O con un videojuego nuevo. Bueno, en definitiva, que estoy ilusionadísimo.

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-Ah, por cierto.
-Sí, dígame.
-Yo ya estaba tomando algo para los vértigos. Es una medicina homeopática y me va muy bien con ella. ¿La puedo seguir tomando?

En los últimos días, con el intento de regulación de los medicamentos homeopáticos por parte de nuestro Ministerio, se ha abierto una herida que nunca acabó bien de cerrar: las discrepancias existentes entre la Medicina basada en la evidencia y la Medicina homeopática.

El motivo del debate no es para nada superfluo: hay que decidir si los fármacos homeopáticos, que no han demostrado de forma clara según la evidencia científica su efectividad, deben estar disponibles para ser consumidos por los españoles que estén interesados en este tipo de Medicina.

Si bien puede parecer que resulta absurdo comercializar productos cuya eficacia no haya sido probada o que directamente haya sido rechazada, retirar los medicamentos homeopáticos de las farmacias atenta contra intereses comerciales, desoye la opinión de muchos médicos que sí creen en los remedios homeopáticos y los aconsejan y, lo que es peor, amenaza con vulnerar el Principio de Autonomía de los pacientes.

Pero esas grandes y profundas consideraciones bioéticas quedan muy lejos de mi humilde consulta y lejos también de la mayoría de las consulta de mis colegas.

-Verá…
-Ya, usted no cree en la Homeopatía, ¿no?
-No, no es que no crea, todo es más complejo. Verá, yo creo en una cosa llamada Evidencia Médica que consiste, más o menos, en mandarle cosas que han demostrado que funcionan en pacientes que se parecían mucho a usted.
-Sí.
-La Evidencia tiene muchas pegas, pero sí que le puedo decir, con un porcentaje de seguridad, lo probable que es que este tratamiento que yo le receto le mejore a usted. Con fármacos homeopáticos, no puedo decirle eso. Ahora mismo, existe una probabilidad muy grande de que usted mejore/se cure tomando lo que le he mandado. ¿Para qué recurrir entonces a la medicación homeopática? Si no se cura, ya valoraremos otras opciones.
-¿Y me puedo tomar los dos tratamientos a la vez?
-No creo que sean incompatibles. De todos modos, cuantas menos cosas se tome mejor, ¿no?

Este razonamiento suele funcionar la mayoría de las veces. Sin embargo, deja en el aire una pregunta más incómoda: ¿por qué un porcentaje amplio de una población educada sigue creyendo en remedios que no han asegurado su efectividad? ¿Es simplemente una necesidad de creer en remedios mágicos o responde a algo más grave y preocupante: una escasa formación crítica acerca de la salud? Y algo peor: si esto es así, ¿qué parte de la culpa de esto es de los propios sanitarios?

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El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una de las enfermedades que, cuando comienzas a iniciarte en este mundo del vértigo, más te entusiasma: es rápida de diagnosticar y de tratar y, en una sola sesión, puedes resolver su problema a una gran mayoría de los pacientes.

Pero, en raras ocasiones, cuando a tu paciente le haces las maniobras provocadoras del vértigo, observas algo raro: los ojos no se mueven como deberían; el nistagmo no se corresponde con el que esperabas. Hablamos entonces de nistagmo posicional atípico.

En la mayoría de los libros de ORL no hablan de como actuar ante estos casos de nistagmo posicional atípico. Yo os ofrezco una pequeña guía, elaborada a partir de los libros, los artículos y de la experiencia que voy teniendo ante estos casos, por si os pudiera resultar de ayuda. Yo recomiendo que, ante un nistagmo posicional atípico, os planteéis tres preguntas:

1. ¿Será un VPPB a pesar del nistagmo atípico?

a. Es posible que el nistagmo atípico que observas esté provocado porque has movilizado otolitos que se encuentran en un conducto diferente al que crees que estás estimulando. A menudo uno piensa: la maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho. Sí, es cierto, pero es incompleto. La maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho y el anterior izquierdo y, en menor medida, ambos conductos horizontales. Incluso puede que sea capaz de estimular los conductos posterior izquierdo y anterior derecho. Así que, si el nistagmo que estás viendo es compatible con el de otro conducto, el diagnóstico sea probablemente de canalitiasis o cupulolitiasis de ese conducto que estás estimulando en menor medida.

b. También es posible que el nistagmo que estás observando sea el resultado de una afectación otolítica de dos conductos a la vez. Si movilizas otolitos de dos conductos simultáneamente, verás un nistagmo que será la suma de la estimulación de esos dos conductos. Puedes quebrarte las neuronas pensando en cómo afectan al nistagmo las diversas combinaciones de afectación de dos o más conductos en cada una de las maniobras, aunque te aviso, te puedes volver loco.

c. Recuerda que hasta en un tercio de casos de VPPB, la función vestibular puede estar disminuida. Cuando esto ocurre, pueden aparecer nistagmos atípicos, especialmente si hay diferencia entre la función del mismo canal entre ambos oídos.

2. ¿Será otro tipo de enfermedad del oído interno la que esté causando los nistagmos posicionales?

Ten presente que si la presión de la perilinfa está alterada, se pueden producir nistagmos atípicos durante las maniobras posicionales. Por eso, debes plantearte otras entidades ante los nistagmos atípicos, como fístulas perilinfáticas, dehiscencia del canal semicircular superior o estribo hipermóvil.

3. ¿Será un vértigo posicional central?

Si ninguno de los motivos anteriores de nistagmo posicional atípico te convence y crees que estás ante una enfermedad del sistema nervioso central y no del oído interno, entonces seguramente estés ante un caso de vértigo posicional central, algo que no es especialmente frecuente. En estos casos, una prueba de imagen es obligada y debes tener en cuenta una serie de cosas:

a. ¿En la prueba de imagen encontraste cosas como tumores, abscesos, focos de desmielinización, lesiones isquémicas, lesiones sangrantes cerebrales, degeneración del cerebelo o herniaciones cerebelosas? Entonces, es posible que el vértigo sea debido a esas lesiones. Pero no necesariamente. Esas lesiones podrían ser hallazgos incidentales. ¡No todos los hallazgos centrales justifican la presencia de nistagmos posicionales! Ten presente la localización y la relevancia de esos hallazgos.

b. Si la prueba de imagen que encargaste ha salido normal, ¿seguro que lo que estás viendo es un nistagmo? Es decir, ¿tiene una fase lenta y una rápida? Si no lo tienes muy claro, es posible que en realidad lo que estés viendo sea un flutter ocular desencadenado por los cambios posicionales, lo que se asocia a un daño cerebral difuso que no aparece en las pruebas de imagen.

c. ¿El paciente tiene síntomas de migraña? Recuerda que la migraña es la gran imitadora en el mundo del vértigo y, en nuestro caso, puede causar nistagmos posicionales atípicos. Pero ten presente siempre que la migraña es una entidad de descarte: sólo puede afirmarse que el paciente la tiene después de haber descartado cualquier otra causa de vértigo.

d. ¿La prueba de imagen fue normal, estas viendo un nistagmo posicional atípico y el paciente no es migrañoso? En ese caso, es posible que te encuentres ante un caso de una lesión de las vías de procesamiento central de la función otolítica. Personalmente, creo que esas vías son lo suficientemente pequeñas como para que que esto ocurra de forma aislada y sin causa conocida sea extremadamente raro.

Y este es el final de mi guía, redactada desde la más profunda humildad. Si alguien pudiera completarla con su experiencia, escucharé encantado sus comentarios.