@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

Estás dentro de ORL general

878

Para ir al Congreso Ibérico de Otoneurología, que viene a ser como la reunión anual de los otorrinos a los que nos gustan los mareos, hace falta presentar obligatoriamente un trabajo.

Tras el último congreso, que fue hace dos años, me quedé sin ideas para presentar. Quería seguir asistiendo al Congreso como fuera, así que empecé a exprimirme las neuronas para sacar algo adelante.

Pero no es fácil hacer trabajos dedicándose uno exclusivamente a la medicina privada: por un lado, no tenía acceso ni a fondos de investigación ni tampoco a la Biblioteca Virtual; por otro lado, es difícil extrapolar conclusiones obtenidas de pacientes que acuden a una consulta privada a la población general.

Un día se me ocurrió una idea. De forma bastante simplificada: la idea que tuve consistía un estudio bastante simple para analizar si se diferenciaban en algo los pacientes con vértigo que se curan de los que no se curan.

Le comenté mi idea a otras dos jóvenes otoneurólogas a las que había conocido de congreso en congreso y se ofrecieron a realizar el estudio en sus hospitales también. Así, sin darnos cuenta, habíamos comenzado un estudio prospectivo multicéntrico, aunque no fuéramos muy conscientes de ello.

Estuvimos dos años recogiendo datos de pacientes de tres hospitales, los analizamos y presenté los resultados hace un par de semanas en Lisboa. Nos dimos cuenta de que habíamos hecho bastantes cosas mal, pero que la idea no era mala. Así que decidimos comenzar de nuevo.

En los últimos días no he parado. A nuestros tres hospitales, se han añadido otros dos. Hemos estudiado los errores que cometimos y hemos repasado la bibliografía disponible. De repente, vamos a lanzarnos a hacer investigación clínica.

Nunca había pensado que algo así pudiera hacerme tanta ilusión. Me siento como un niño con zapatos nuevos. O con un videojuego nuevo. Bueno, en definitiva, que estoy ilusionadísimo.

862

Uno de los mayores desafíos que he tenido que afrontar en mi vida profesional ha sido el tratamiento de la migraña vestibular.

Los mareos producidos por migraña son muy frecuentes en nuestro medio y tradicionalmente son infradiagnosticados e infratratados. Hemos discutido en otras ocasiones por qué la migraña vestibular se diagnostica poco en nuestro medio; sin embargo, nunca hemos hablado de por qué se trata poco y las dificultades que entraña su tratamiento.

Como buena migraña que es, la migraña vestibular tiene un tratamiento para las crisis y otro tratamiento profiláctico, que procura que las crisis ocurran con menos frecuencia y, que cuando estas sucedan, sean menos intensas de lo que suelen ser.

Los modernos libros de Otoneurología recomiendan cuatro medicamentos para el tratamiento de la migraña: propranolol, un viejo betabloqueante; amitriptilina, un clásico antidepresivo de la familia de los tricíclicos; flunarizina, un antagonista de calcio descubierto a finales de los 60 y topiramato, un antiepiléptico incorporado al mercado en los 90.

Cuando uno echa la vista atrás y observa los grupos farmacológicos a los que pertenecen estos fármacos (betabloqueantes, tricíclicos, antagonistas de calcio, antiepilépticos), se piensa un poco las cosas. Todos estos grupos de fármacos deben ser utilizados con bastante precaución y no están exentos de efectos secundarios frecuentes. Para colmo, como el tratamiento de la migraña vestibular tiene una decena de años de experiencia, ningún autor se posiciona claramente a favor de ninguno de los cuatro dichosos fármacos, dando tenues consejos para decidir entre uno y otro.

Yo he tenido ocasión de utilizar los cuatro y con los cuatro he experimentado efectos secundarios. A lo largo de los años que llevo tratando la migraña vestibular, me he decantado por flunarizina como primera opción. Los efectos secundarios de la flunarizina son frecuentes, pero se toleran bien (aumento del sueño, lo que no suele vivirse como un gran problema; aumento del peso, que sí suele vivirse como un gran problema en mi medio y depresión, más preocupante y que hay que controlar en las consultas). Además, la flunarizina tiene un precio intermedio entre los otros fármacos, pero es razonable (entre 3 y 5 euros al mes).

Utilizo propranolol en caso de comorbilidad con HTA; amitriptilina en caso de comorbilidad con depresión y topiramato como tratamiento de segunda línea, dado que es sensiblemente más caro y existe menos experiencia de uso.

Me encontraba muy satisfecho con los resultados que estaba consiguiendo con mi algoritmo terapéutico; sin embargo, nada perdura eternamente y no tardaron en llegar recomendaciones de expertos que aconsejaban utilizar propranolol como primera opción terapéutica. Propranolol es la opción más antigua y económica de las cuatro, sus efectos secundarios son aproximadamente igual de frecuentes que los de la flunarizina y consigue un buen control de las crisis pero, en el caso de la migraña vestibular, tiene un pequeño problema. Este problema es que, en ocasiones, el propranolol causa hipotensión ortostática como efecto secundario. Esto implica cambiar un tipo de mareos por otro tipo de mareos y además comenzar a realizar conjeturas diagnósticas acerca de si lo que está experimentando el paciente es un efecto secundario o mareos por enfermedades diferentes a la migraña vestibular.

Por tanto, no tengo muy claro qué hacer. Lo científicamente correcto sería incorporar el propranolol como primera opción terapéutica en mi práctica pero, por otro lado, ésta es una recomendación para migraña general, no para migraña vestibular. Otra opción es acogerme a la coletilla de la Medicina basada en la Evidencia e integrar la información científica con la de mi experiencia personal. En este caso, la flunarizina seguiría siendo el medicamento que debería utilizar en primer lugar.

Prometo actualizar este post con los resultados que obtengo, pase lo que pase.

PC: El autor reconoce no tener ningún conflicto de intereses con ninguna de las casas que fabrican los fármacos citados anteriormente. Vamos, en otras palabras, que nadie me paga por haber contado lo anterior. De todos modos, esto no es una publicación seria. Si quieren publicaciones serias, váyanse a PubMed. Yo sólo soy un entrenador Pokémon.

856

Todo se remonta a cuando éramos monos y estábamos campando tranquilamente por la sabana africana.

Entonces llegaba un león hambriento y se acababa la paz: había que salir corriendo y subirse al árbol más cercano. Evidentemente, cuando eso ocurría, nuestro primitivo cerebro debía activarse y poner en marcha sus mecanismos que le advertían de un peligro inminente. Entre esos mecanismos, estaba el de aumentar nuestra atención respecto al equilibrio; que cuando salíamos corriendo y huyendo, aquel al que le fallaba el equilibrio se caía y se convertía en la cena del temido león.

De este modo, la evolución favoreció que los humanos desarrolláramos una compleja relación entre la zona del cerebro que se encarga de activarnos en caso de peligro (la amígdala) y los centros del equilibrio (los núcleos vestibulares).

Esta historia del león es, por supuesto, un cuento chino, o un cuento africano más bien; pero nos sirve para explicar muchas cosas. Hoy en día ya no hay leones hambrientos por las calles de las ciudades; los leones son otros. Les llamamos presión laboral, tensión familiar, crispación política, inestabilidad económica y así una larga lista que estoy seguro que cualquiera de ustedes podría completar.

Cualquiera de estos sucesos, en personas predispuestas, es capaz de activar la amígdala cerebral del mismo modo que hacía el león y, consecuentemente, alterar el funcionamiento de los núcleos vestibulares y provocar mareo e inestabilidad a las personas que lo sufren, provocando a su paso otros síntomas como depresión y ansiedades varias. “Mareo psicógeno”, le solemos llamar, aunque para ser psicógeno tiene una fisiopatología bastante bien conocida.

-Y todas las pruebas que me he hecho doctor, salen normales, pero yo le juro que estoy muy mareado y muy angustiado por todo esto. Y no estoy loco, doctor se lo prometo. ¿Sabe usted lo que me pasa?
-¿Le han contado a usted alguna vez el cuento del león? –respondo.