@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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He conocido la ciudad de Oporto en el Congreso Ibérico de Otoneurología. Oporto es una ciudad maravillosa. Está construida en pleno valle del Duero; parece como si hubieran separado la ciudad en dos con un hacha gigante y hubieran puesto un río a discurrir entre las dos mitades.

Al igual que en Oporto, a veces pienso que, en el país de los vértigos y los mareos, alguien pegó un desafortunado hachazo y separó este mundo en dos partes bien diferenciadas: las enfermedades periféricas y las enfermedades centrales. Así, se definieron las enfermedades periféricas como las que asientan en el oído, perteneciendo su estudio a los otorrinolaringólogos; las enfermedades centrales serían las que tuvieran su causa en el sistema nervioso central, siendo consagradas a los neurólogos. Y, de este modo, quedaron divididas para siempre.

Los estudiantes pronto aprenden a separar los vértigos en centrales y periféricos:

-Si el vértigo es periférico, aparece un nistagmo (movimiento de los ojos) horizontal; mientras que si el vértigo es central, aparece un nistagmo vertical -me comentaba hace un par de semanas una alumna muy satisfecha de llevar la lección bien aprendida.

El problema del razonamiento de mi alumna es que, si bien sirve en muchas ocasiones, existen excepciones. Las enfermedades del conducto semicircular anterior, raras pero más periféricas que un disco duro externo, causan nistagmos verticales; mientras que tampoco es raro encontrar nistagmos horizontales en procesos tan centrales como un infarto de tronco cerebral.

Todo esto es mucho más grave cuando uno comprende que, ante una enfermedad periférica, como una enfermedad de Ménière evolucionada hay que potenciar los mecanismos centrales de compensación para rehabilitar al paciente. También ocurre lo contrario: al enfrentarse a enfermedades centrales que alteran la propiocepción, no es ninguna tontería potenciar la información periférica de los oídos para mejorar el estado del equilibrio.

Los portugueses, para intentar unir las dos mitades de Oporto, construyeron bonitos puentes que son una de las atracciones turísticas de la ciudad. ¿Seremos capaces los médicos de encontrar alguna manera de unir las dos mitades del mundo del vértigo que nosotros mismos hemos separado?

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Muchas veces los médicos somos un poco despistados y no somos capaces de reconocer una enfermedad que llevaba años delante de nosotros. Éste ha sido el caso de la migraña vestibular, descrita por algunas series como la segunda causa más frecuente de vértigo recurrente. Curiosamente, para ser tan frecuente, no son pocos los libros que no le dedican atención.

Para diagnosticar migraña vestibular, hace falta que se cumplan cuatro criterios, que de forma muy simplificada, son los siguientes:

1. El paciente tiene migraña (lógico).
2. El paciente tiene vértigos recurrentes (aún más lógico).
3. Los vértigos coinciden con las migrañas (evidente).
4. No es otra cosa.

Los criterios anteriores son tan fácilmente deducibles que los propios pacientes ya saben que “su migraña cursa con mareos”. Son criterios coherentes que la mayoría de los médicos aceptan.

El problema comienza cuando nos enfrentamos a la gran variabilidad de migrañas que existen. La migraña de cada paciente es única, dado que se trata de una enfermedad con una gran variabilidad interindividual: cada jaqueca es única. En este momento, aparece una segunda “enfermedad” que llaman migraña vestibular probable.

La migraña vestibular probable cursa con los mismo síntomas que la migraña vestibular, pero el criterio de asociación temporal es más laxo. En los pacientes con migraña vestibular probable, no es tan fácil asociar las migrañas y los vértigos; ambos no van siempre de la mano. Ellos tienen episodios de vértigos con migrañas, episodios de vértigos sin migrañas y episodios de migrañas sin vértigos. Aún así, se recomienda tratar como si fuera una migraña vestibular y ver qué pasa.

Pero podemos llegar aún más lejos y hablar de vértigo recurrente benigno (VRB). Parece que el VRB se asocia fisiopatológicamente de manera poco conocida con la migraña vestibular; pero en esta enfermedad, la asociación entre migrañas y vértigos puede ser muy débil o incluso se admite que nunca haya migrañas. Por tanto, un paciente que presente episodios de vértigo recurrente y en el que se descarte que “sea otra cosa”, aunque nunca haya tenido migraña, puede ser diagnosticado de VRB y tratado como si fuera una migraña vulgar.

Así que al final nos encontramos con la siguiente situación:

1. Tenemos un paciente con vértigo recurrente en el que hemos descartado que tenga otra cosa que conozcamos.
2. Le hemos puesto una etiqueta (VRB).
3. Nos quedamos más tranquilos porque, aunque no sepamos bien qué le ocurre al paciente, ya tiene un diagnóstico.
4. Le hemos puesto un tratamiento para ver si responde.
5. Miles de personas con vértigos no filiados comienzan a encajar en esta categoría.
6. Esas personas comienzan tomar medicación sin tener claro cómo van a responder.

Afortunadamente, el tratamiento del VRB no es demasiado caro ni tampoco tiene efectos secundarios graves. Por otra parte, en muchos casos, el vértigo es un síntoma lo suficientemente invalidante como para probar un tratamiento y ver cómo el paciente responde a él. Sin embargo, no puedo dejar de ver en esto del vértigo recurrente benigno un cajón desastre para clasificar pacientes y medicarlos y, o yo soy muy desconfiado, o esto huele un poco a disease mongering.

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Sistematizar la forma de hacer las cosas en la vida real ayuda a prevenir olvidos. Si uno se acostumbra a sacar la basura después de cenar, nunca se acumulará hasta el día siguiente. Si uno siempre pone la lavadora a la misma hora, sabrá a qué hora se ha terminado y no se olvidará de tenderla.

En Medicina pasa lo mismo; hay que sistematizar tareas. Hay que saber que, por ejemplo, cuando un paciente consulta por un determinado síntoma, hay que explicarle A, B y C y hacer uno, dos y tres. Me gusta ser ordenado y crear mis propias sistemáticas porque, por ejemplo, si le explico C, hago dos, le explico A y hago uno y tres, es posible que se me olvide explicarle B.

A veces te llaman a las tantas de la mañana porque a alguien le sangra la nariz y tienes que ponerle un tapón para que deje de sangrar. Aunque uno intenta estar lo más lúcido posible, es difícil explicar las cosas a las cuatro de la mañana con la misma claridad que a las cuatro de la tarde. Consciente de ese problema, hace tres años decidí crear “La canción del tapón”.

A ver, “La canción del tapón” no es una canción: no hay música. Es más bien un poema sin rima. Un texto que memoricé para que a las cuatro de la mañana no se me olvidara nada que decirle a un paciente. Con el paso de los años, la he ido perfeccionando, añadiendo las cosas en las que los pacientes suelen dudar más y obviando las cosas difíciles que les van a servir para poco. Incluso las pausas están estudiadas; esos momentos en los que me quedo callado para ver si el paciente está comprendiendo lo que le estoy explicando o no.

Después de tres años de continua edición, os dejo con la versión actual.

La canción del tapón

Bueno, usted sabe
que los médicos le ponemos
nombre raros a las cosas.
Sangrar por la nariz
se llama epístaxis.
Usted ha tenido una epístaxis.

La epístaxis es
una enfermedad muy traicionera
y su tratamiento es
ponerle un tapón en la nariz.
Bien, aunque le hubiera taponado
el mejor otorrino del mundo,
si su nariz decide volver a sangrar,
pese al tapón, volverá a sangrar,
porque es una enfermedad muy traicionera.

Ahora lleva usted un tapón.
Le van a pasar cosas raras
llevando el tapón.
Y yo se las voy a explicar
para que no asuste.

El esparadrapo que le he puesto en la nariz
se le volverá de color rojo o negro.
Eso es normal.

También es normal que, dentro de un rato,
cuando salga a la calle,
escupa un coágulo negro,
como una sanguijuela.
Si sólo es un coágulo, no se preocupe,
que eso también es normal.

Y también es normal, fíjese lo que le digo,
que llore sangre por el ojo del lado taponado.
Si eso pasa, se compra suerecito en la Farmacia
y se echa unas gotas.
Que la sangre irrita mucho el ojo.

Y esto seguro que le va a pasar.
Y le va a asustar.
Mire, la nariz está siempre produciendo mocos.
Lo que pasa es que uno respira y, claro,
con el aire, esos mocos se secan.

Pero usted esta taponado,
y por ese lado no respira.
Así que el moco va a empaparle el tapón.
Cuando el tapón esté empapado,
el moco le va a chorrear.

Al chorrear, arrastrará los restos de sangre
que aún tiene en la nariz.
Le saldrá como una especie de líquido rojo.
No se asuste. Eso es normal.

¿Y cómo sabe usted que son mocos teñidos
y que no ha vuelto a sangrar? Fácil.
Cuando usted se toque ese líquido rojo
que chorrea del tapón,
con un pañuelo blanco,
verá que ese líquido es de color
vino con gaseosa.
La sangre es más oscura:
la sangre es de color vino tinto.

Pues todas esas cosas le pueden pasar
y todas esas cosas son normales.

Pero hay dos cosas que no son normales.

La primera es que vuelva a sangrar:
ya sabe, que empiece a caerle líquido por el tapón
y de color oscuro: vino tinto.
Eso no son mocos. Eso es sangre.

La segunda es que trague sangre.
Pero no un coágulo negro,
sino sangre roja, caliente.

Si le pasa cualquiera de las dos cosas,
eche la cabeza hacia delante.
¡No eche la cabeza p’atrás!
¡Que se traga la sangre
y la sangre sienta “mu’ malamente” al estómago!
La sangre para fuera.

Bueno, pues se echa usted p’alante.
Con dos dedos, se aprieta la nariz fuerte;
que le moleste un poco el apretón.
Y se pasa así cinco minutos.
Pero cinco minutos de verdad,
mirando el reloj.

Si así no se corta,
se vuelve usted al hospital.
Ya veremos qué hacemos.

Pero no es frecuente volver a sangrar.
Si todo va bien,
que es lo que suele suceder,
le quitamos el tapón dentro de dos días.

Yo creo que se lo he dicho todo.
¿Hay algo que quiera preguntarme?