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El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una de las enfermedades que, cuando comienzas a iniciarte en este mundo del vértigo, más te entusiasma: es rápida de diagnosticar y de tratar y, en una sola sesión, puedes resolver su problema a una gran mayoría de los pacientes.

Pero, en raras ocasiones, cuando a tu paciente le haces las maniobras provocadoras del vértigo, observas algo raro: los ojos no se mueven como deberían; el nistagmo no se corresponde con el que esperabas. Hablamos entonces de nistagmo posicional atípico.

En la mayoría de los libros de ORL no hablan de como actuar ante estos casos de nistagmo posicional atípico. Yo os ofrezco una pequeña guía, elaborada a partir de los libros, los artículos y de la experiencia que voy teniendo ante estos casos, por si os pudiera resultar de ayuda. Yo recomiendo que, ante un nistagmo posicional atípico, os planteéis tres preguntas:

1. ¿Será un VPPB a pesar del nistagmo atípico?

a. Es posible que el nistagmo atípico que observas esté provocado porque has movilizado otolitos que se encuentran en un conducto diferente al que crees que estás estimulando. A menudo uno piensa: la maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho. Sí, es cierto, pero es incompleto. La maniobra de Dix-Hallpike derecha estimula el conducto posterior derecho y el anterior izquierdo y, en menor medida, ambos conductos horizontales. Incluso puede que sea capaz de estimular los conductos posterior izquierdo y anterior derecho. Así que, si el nistagmo que estás viendo es compatible con el de otro conducto, el diagnóstico sea probablemente de canalitiasis o cupulolitiasis de ese conducto que estás estimulando en menor medida.

b. También es posible que el nistagmo que estás observando sea el resultado de una afectación otolítica de dos conductos a la vez. Si movilizas otolitos de dos conductos simultáneamente, verás un nistagmo que será la suma de la estimulación de esos dos conductos. Puedes quebrarte las neuronas pensando en cómo afectan al nistagmo las diversas combinaciones de afectación de dos o más conductos en cada una de las maniobras, aunque te aviso, te puedes volver loco.

c. Recuerda que hasta en un tercio de casos de VPPB, la función vestibular puede estar disminuida. Cuando esto ocurre, pueden aparecer nistagmos atípicos, especialmente si hay diferencia entre la función del mismo canal entre ambos oídos.

2. ¿Será otro tipo de enfermedad del oído interno la que esté causando los nistagmos posicionales?

Ten presente que si la presión de la perilinfa está alterada, se pueden producir nistagmos atípicos durante las maniobras posicionales. Por eso, debes plantearte otras entidades ante los nistagmos atípicos, como fístulas perilinfáticas, dehiscencia del canal semicircular superior o estribo hipermóvil.

3. ¿Será un vértigo posicional central?

Si ninguno de los motivos anteriores de nistagmo posicional atípico te convence y crees que estás ante una enfermedad del sistema nervioso central y no del oído interno, entonces seguramente estés ante un caso de vértigo posicional central, algo que no es especialmente frecuente. En estos casos, una prueba de imagen es obligada y debes tener en cuenta una serie de cosas:

a. ¿En la prueba de imagen encontraste cosas como tumores, abscesos, focos de desmielinización, lesiones isquémicas, lesiones sangrantes cerebrales, degeneración del cerebelo o herniaciones cerebelosas? Entonces, es posible que el vértigo sea debido a esas lesiones. Pero no necesariamente. Esas lesiones podrían ser hallazgos incidentales. ¡No todos los hallazgos centrales justifican la presencia de nistagmos posicionales! Ten presente la localización y la relevancia de esos hallazgos.

b. Si la prueba de imagen que encargaste ha salido normal, ¿seguro que lo que estás viendo es un nistagmo? Es decir, ¿tiene una fase lenta y una rápida? Si no lo tienes muy claro, es posible que en realidad lo que estés viendo sea un flutter ocular desencadenado por los cambios posicionales, lo que se asocia a un daño cerebral difuso que no aparece en las pruebas de imagen.

c. ¿El paciente tiene síntomas de migraña? Recuerda que la migraña es la gran imitadora en el mundo del vértigo y, en nuestro caso, puede causar nistagmos posicionales atípicos. Pero ten presente siempre que la migraña es una entidad de descarte: sólo puede afirmarse que el paciente la tiene después de haber descartado cualquier otra causa de vértigo.

d. ¿La prueba de imagen fue normal, estas viendo un nistagmo posicional atípico y el paciente no es migrañoso? En ese caso, es posible que te encuentres ante un caso de una lesión de las vías de procesamiento central de la función otolítica. Personalmente, creo que esas vías son lo suficientemente pequeñas como para que que esto ocurra de forma aislada y sin causa conocida sea extremadamente raro.

Y este es el final de mi guía, redactada desde la más profunda humildad. Si alguien pudiera completarla con su experiencia, escucharé encantado sus comentarios.

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Capítulo VII

Odio los mosquitos. Los odio. No aguanto su amenazante trompeteo las calurosas noches de verano que anuncia molestas picaduras por el cuerpo. A veces, cuando estoy durmiendo, escucho a uno de ellos silbar en mi oreja. Entonces me debato entre desvelarme y encender la luz o intentar volverme a dormir e ignorarlo.

Lo mejor es encender la luz, que haya un mosquito y echarle insecticida. Eso me da la tranquilidad de que ese mosquito no me va a picar ni esta, ni las noches futuras. Despertarse y matar un mosquito suma diez puntos.

Por el lado contrario, tampoco está mal dormir toda la noche del tirón sin que los mosquitos te despierten. El problema de esta situación es que sé que los mosquitos están, y que aunque esta noche no me hayan despertado, puede que lo hagan las noches siguientes. Dormir del tirón sin mosquitos suma nueve puntos.

Lo peor es que haya un mosquito, decidir no encender la luz y, por perezoso, ser acribillado a picaduras. Es la situación menos deseable. Estas noches suman cero puntos.

También está bastante mal, despertarse por haber creído escuchar un mosquito, encender la luz y que el mosquito no aparezca. Pero no está tan mal como el supuesto anterior. Estas noches podrían sumar, digamos, unos dos puntos.

La pregunta es: ¿cuál debe ser mi nivel de alarma al creer escuchar un mosquito para arriesgarme a encender la luz y que, al cabo del año, haya sumado el máximo de puntos posible?

Esta pregunta es extrapolable al mundo de la medicina. Si los mosquitos son enfermedades y el encender la luz es una prueba para diagnosticar esta enfermedad, podemos fijar el umbral de la prueba para que la suma de puntos sea máxima. Esto se realiza a través de unas rectas llamadas rectas de isoutilidad.

Poco a poco vamos ahondando en el tema acerca del que trata mi tesis.

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Una de las enfermedades más raras que se han popularizado durante la última década es la enfermedad del desembarco.

La enfermedad del desembarco, también conocida como “Mal de débarquement” o “Mal de terre”, es una mala pasada que puede jugarnos nuestro cerebro tras un viaje en barco. Como sabéis, el equilibrio de una persona depende de tres sistemas: los ojos, que nos mantienen equilibrados gracias a que ven la línea del horizonte; los oídos, que envían información al cerebro de la posición de la cabeza y los receptores de las piernas, que nos informan de la posición del cuerpo respecto al suelo.

Durante un viaje en barco, ninguno de estos sistemas es capaz de informarnos demasiado bien sobre nuestro equilibrio: el movimiento de las olas hace mecerse al barco, por lo que el cerebro recibe información contradictoria de los tres sistemas que rigen el equilibrio. Por ello, en los viajes en barco muchas personas se marean y tienen dificultades para mantenerse en pie.

Pero como seguramente habréis escuchado, el cerebro tiene una gran plasticidad y tiende a adaptarse casi a cualquier cosa. De hecho, en viajes en barco prolongados, el cerebro puede decidir “desatender” la información contradictoria de ojos, oídos y piernas para evitar la desagradable sensación de mareos. Por eso, en la mayoría de las personas, los mareos, poco tiempo tras iniciar una travesía, tienden a desaparecer.

Pero, ¿qué ocurre al desembarcar? Bien, en la mayoría de los sujetos, el cerebro vuelve a escuchar a ojos, oídos y piernas, dado que se da cuenta de que, en tierra, la información que estos mandan es fiable. Pero, en escasas ocasiones, puede ocurrir que el cerebro siga decidiendo ignorar a los sistemas del equilibrio a pesar de estar en tierra. Se dice que las personas a que les ocurre esto sufren una enfermedad del desembarco.

Las personas con enfermedad del desembarco se sienten mareadas e inestables en tierra firme y mejoran en coches y barcos. Hasta hace pocos años, era una entidad muy poco conocida; sin embargo, cada vez hay más literatura disponible acerca de ella y se comienza a identificar mejor.

Muchos casos se resuelven espontáneamente; sin embargo, hay otros que persisten durante años. Es en estos casos en los que se han propuesto diversos tratamientos. Parece que el tratamiento con fármacos no es demasiado efectivo; se estima que determinados ejercicios de rehabilitación vestibular pueden estimular al cerebro para que vuelva a escuchar la información que le proporcionan los sistemas del equilibrio en tierra firme.

Para los otorrinolaringólogos a los que nos apasiona el mundo del equilibrio, la enfermedad del desembarco supone uno de los mayores retos en nuestro ejercicio diario.