@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Esta mañana me llamaba un amigo, que me daba la enhorabuena por haber finalizado la quinta edición del MIR 2.0, con 70 voluntarios, 28 blogs asociados y un resultado final de 217 netas sobre una puntuación máxima de 235.

Desde luego, no se puede decir que el proyecto haya quedado olvidado. En las dos primeras semanas tras el MIR, ha recibido más de 150.000 visitas. Teniendo en cuenta que el proyecto ha salido adelante gracias a 70 personas voluntarias, se puede deducir que parece que la información que produce una sola persona le ha servido a 2.000 lo que, si bien es una estadística ligeramente tramposa, es suficiente para que cada voluntario sienta un poco de vértigo.

De esta edición del MIR 2.0, tengo que destacar tres cosas muy positivas:

1. La velocidad de adquisición del examen, dado que personas ajenas al proyecto se encargaron de proporcionárnoslo el domingo a primera hora de la mañana, mucho más rápido que otros años.
2. La premura que han tenido los voluntarios encargados de responder preguntas: el miércoles estaba respondido el 90% del examen, y eso es mucho más rápido que cualquier otro año.
3. El compromiso del grupo de formateado, que ha facilitado muchísimo una tarea que siempre nos atrasaba, permitiéndonos centrarnos en otras tareas.

Yo, a mi amigo, le he dado las gracias, contento por la felicitación, aunque en el interior de mí se ha quedado la duda de no saber exactamente a quién le sirve el proyecto y para qué.

Y esta quizás es la pizca de sabor amargo que me queda. No acabo de comprender cómo es posible tener 150.000 visitas y que la interacción del consumidor del proyecto MIR 2.0 sea tan baja: apenas hemos recibido correos y tuits de personas ajenas al proyecto; parece como si las respuestas que hemos ofrecido hubieran sido aceptadas como dogma de fe, y eso que algunas de ellas no estaban exentas de controversia.

Por tanto, debería pensar para el año que viene cómo mejorar el debate acerca de la información que proporcionamos. Pero bueno, aún queda por delante todo un año para reflexionarlo, un año que espero que esté lleno de momentos hermosos.

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El cambio se ha producido poco a poco, tan lentamente que no me he dado cuenta, como en ese viejo experimento en el que meten a una rana en agua tibia a la que van elevando la temperatura tan gradualmente que la rana no se da cuenta de que el agua hierve hasta que no es demasiado tarde.

Mi muro de Facebook ya no es lo que era. Echo de menos opiniones, críticas ingeniosas, ideas creativas. Sé que suena a discurso de abuelo: “en mi época todo era mejor”; pero cuando uno observa su muro, que está lleno de listas de 10 cosas que hacer (o 7 cosas que pensar o 20 lugares a los que viajar), de vídeos de mascotas domésticas americanas con comportamientos inverosímiles y, además, la poca opinión se remonta a requetecompartidos artículos de Pérez Reverte, se le viene el ánimo a los suelos.

Si eres de los que comparte este tipo de material, puede que te sientas ahora mismo ofendido. Si es así, me alegro de haber provocado algún tipo de reacción en ti. Y ahora que he captado tu atención, piensa: desde los cambios políticosocioeconómicos que estamos viviendo hasta la llegada de la primavera, que parece que este año en el Sur quiere adelantarse, ¿no tienes nada que opinar? ¿Tan poco vale tu voz?

Me resulta muy triste que por primera vez en la Historia, tengamos herramientas de comunicación tan potentes y que decidamos no utilizarlas para hablar tanto como podríamos.

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Esta convocatoria de MIR nos ha deleitado con seis preguntas de Otorrinolaringología. Un par de ellas son sencillas; otras, tienen una complejidad bastante elevada, requiriendo de conocimientos propios de subespecialistas para resolverlas. Sinceramente, he disfrutado más las preguntas de otras convocatorias. Este año, ha sido necesario hacer referencias y búsquedas antes de decidirnos por una respuesta correcta.

Quiero dar las gracias a Almudena Trinidad, que redactó las preguntas, y a Aurora López, con quien discutí las respuestas.


140. El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es:

1. Carcinoma mucoepidermoide.
2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
3. Linfoma.
4. Cilindroma o carcinoma adenoide quístico.
5. Cistoadenolinfoma papilomatoso.

Respuesta correcta: 4.

Aurora: Para responder a esta pregunta, hay que haber estudiado. Globalmente, según el Lee, el carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente de glándulas salivares. Y es más frecuente en la glándula parótida. Sin embargo, cuando se trata de glándula submaxilar, el carcinoma adenoide quístico representa uno de cada dos tumores malignos (se refleja en la Enciclopedia Médico Quirúrgica). Y si revisamos también el Myers, representa el 42% de los casos, frente al 22% de los mucoepidermoides.
Emilio: La pregunta puede dar pie a confusión, porque exige saber diferenciar entre las tumoraciones malignas globales de todas las glándulas y las tumoraciones malignas de cada glándula. Esta pregunta, la verdad, me parece que no procede. Es importante saber que existe patología tumoral en las glándulas salivares, así como que los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. Ahora, ¿discrimina a un buen médico de un mal médico el saber el diagnóstico histopatológico más frecuente de una tumoración maligna?
Aurora: Tienes toda la razón, pero la pregunta es así, y supongo que el opositor se quedará con las dos opciones: carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. En estas preguntas será donde se marcará la diferencia en las netas, ¿no?


141. Ante un paciente con una otitis externa difusa ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Cirugía.
2. Antibióticos más analgésicos, ambos vía endovenosa.
3. Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral.
4. Limpieza del conducto auditivo externo, antibioticoterapia tópica más analgésicos orales.
5. Antibióticos tópicos.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Esta pregunta es más lógica y bastante pertinente. Lo primero que hay que saber (y esto creo que es uno de los pilares básicos de la Otorrinolaringología) es que las otitis externas se tratan por vía tópica. Esto nos deja con las opciones 4 y 5.
Aurora: Según la guía clínica de la Academia Americana de Otorrinolaringología, hay una fuerte recomendación para el tratamiento del dolor y la inflamación. También hacen referencia al tratamiento inicial de las otitis externas no complicadas, que debe de ser con antibióticos tópicos. Tener el cuenta que no nos han especificado las características del paciente. Otra respuesta “podría valorarse” si nos hubieran indicado que es un paciente diabético o inmunodeprimido.


142. Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe.
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe.
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe.
4. Adenocarcinoma nasosinusal.
5. Carcinoma indiferenciado de cavum.

Respuesta correcta: 2.

Emilio: El año pasado creo que ya preguntaron algo de esto. El VPH está de moda en las preguntas MIR de ORL. El VPH se contagia muchas veces a través de secreciones, por lo que el lugar donde la secreciones tienden a hacer más contacto es la orofaringe.
Aurora: La respuesta está clara, se preguntó también el año pasado. Añadir que los tumores de orofaringe con positividad para VPH se presentan en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico.


143. Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral que determinan una hipoacusia bilateral leve-moderada en el oído derecho y moderada-grave en el oído izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir en el momento actual?

1. Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para confirmar el diagnóstico.
2. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído derecho.
3. Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla el lenguaje.
4. Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica.
5. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído izquierdo.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Otra pregunta que no me ha gustado. Se trata de una pregunta de subespecialidad, que creo que no debe estar en los conocimientos de un opositor MIR. Pero si intentamos sacarla por lógica, diremos que la opción 1 no puede ser, dado que un niño de un año y medio es muy pequeño para hacerse una audiometría. Por otro lado, la opción 3 es una barbaridad, no se debe esperar tanto para ver si se desarrolla el lenguaje.
Aurora: Tienes razón, quizás un poco específica. Apelando al sentido común, nos quedaríamos con las respuestas 1 y 4. El objetivo del cribado universal es el diagnóstico y tratamiento precoces, a ser posible el inicio del tratamiento antes de los seis meses. Y si leemos con detenimiento, hacer una audiometría a un niño de un año es un poco difícil.
Emilio: La respuesta 2 queda descartada. Hay una regla básica en la cirugía de oídos: si tienes que operar los dos, empieza por el que esté peor, por si las cosas no van bien. Por otro lado, estoy revisando el artículo del Dr. Manrique publicado hace dos años en el Acta Otorrinolaringológica, donde dice: “La FDA recomienda realizar la implantación por encima de los 12 meses de edad. Sus motivos son la dificultad de realizar pruebas conductuales de la audición, la inexistencia de pruebas objetivas para valorar los umbrales auditivos para todo el rango de frecuencias, el escaso tiempo de prueba con audífono y la coexistencia de afección de oído medio, que puede dificultar el diagnóstico del grado de hipoacusia por debajo de los 18 meses. Sin embargo, a medida que ha aumentado la experiencia en el uso de implantes cocleares y han mejorado las técnicas de diagnóstico, la edad tiene una tendencia clara a disminuir.“. Yo me decantaría por la respuesta 4 y, dentro de unos meses, valorar el implante coclear derecho.
Aurora: ademas indica hipoacusia “leve-moderada”, que nos movemos entre 40-70 dB, más para 40-50 dB (al indicar leve). Veo clara la número 4, sin darle más vueltas.


144. Acude a urgencias un lactante con 39ºC de temperatura axilar, edema del párpado izquierdo y rinorrea del mismo lado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Pansinusitis.
2. Sinusitis maxilar izquierda.
3. Sinusitis etmoidal izquierda.
4. Sinusitis esfenoidal izquierda.
5. Sinusitis frontal izquierda.

Respuesta correcta: 3.

Emilio: Aquí hay una idea clave: un lactante no tiene los senos paranasales prácticamente desarrollados.
Aurora: Pregunta repetida en el MIR, y que se responde únicamente con conocimientos de Embriología.
Emilio: En este sentido, un lactante, sólo tiene desarrollado rudimentariamente el seno etmoidal, por lo que la respuesta correcta es la 3. Y en la vida real, ojo a que los movimientos oculares estén afectados, que en ese caso puede que nos encontremos frente a una celulitis preseptal o frente a cualquier otra complicación más grave de la sinusitis.


232. Paciente de 45 años de edad en el 15º día postransplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

1. Hematoma periorbitario.
2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación.
3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocócica.
4. Sinusitis por Aspergillus spp.
5. Mucormicosis.

Respuesta correcta: 5.

Aurora: La clave del enunciado, a parte de la neutropenia, es la rinorrea serosanguinolenta, que nos está indicando que no es una rinosinusitis común. El edema periorbitario, la rinorrea sanguinolenta y la neutropenia nos orientan a una rinosinusitis fúngica invasiva. La “duda razonable” estaría entre la 4 y la 5, hongos del tipo Phycomycetes (Mucor o Rhizopus) o Aspergillus. En la respuesta 4, el término “sinusitis” no nos orienta hacia a la gravedad del cuadro, por lo que respondería la 5.
Emilio: De nuevo, por segundo año consecutivo, cae el tema de rinosinusitis invasivas, afección, afortunadamente, bastante infrecuente. Se describen tres tipos de rinosinusitis invasivas: la invasiva crónica por Aspergillus Fumigatus, propia de inmunodeprimidos,que se desarrolla en más de tres meses; la invasiva subaguda granulomatosa, por Aspergillus Flavus, propia de inmunocompetentes y que ocurre en África Oriental y la invasiva aguda por Mucor, muy rápida, que creo que es la nos están preguntando. Esta revisión de Laryngoscope clasifica los distintos tipos de rinosinusitis fúngica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2741302/