@Emilienko Cómo convertirse en entrenador Pokémon

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Ayer fue el examen MIR y hoy, como miembro de la iniciativa MIR 2.0, me toca responder las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. Este año han sido un total de 5 preguntas más una sexta que, aunque se encuentra dentro del bloque de Endocrinología, la contestaremos por alusiones. Así pues, comenzamos sin más demora.


68. Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava, que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera, que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución. No adenopatías palpables. ¿Qué pruebas solicitaría de entrada?

1. Una determinación de tiroglobulina en sangre.
2. Una TC cervical.
3. Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) circulante.
4. Una punción con aguja fina.
5. Una determinación de T3 libre.

Creo que esta pregunta es impugnable. En medio del bloque de Endocrinología, aparece una pregunta acerca de una tumoración cervical. En un principio, puede parecer que se trata de un nódulo tiroideo en una paciente que vive en la Costa Brava y en la que supondremos que el nivel de yodo es normal. Puede ser un nódulo tiroideo, en efecto; pero pueden ser más cosas. De entrada, no dicen en qué región de la zona anterior del cuello está. Por tanto puede tratarse, por ejemplo, de un quiste tirogloso o de cualquier otro tipo de tumor benigno, como fibromas, quistes dermoides, hemangiomas,… Yo lo primero que pediría sería una ecografía. Me he puesto muy contento al ver que Myers, en Otorrinolaringología Quirúrgica, piensa lo mismo que yo (capítulo 74). Después de la ecografía, Myers recomienda pruebas de función tiroidea, pero entre las opciones no aparece la TSH… …así pues nos queda o la TAC cervical o la PAAF de la masa. Creo que un endocrinólogo se decidiría por una PAAF y un otorrinolaringólogo por una TAC. Pediría la TAC porque me gustaría ver la masa antes de pincharla. Podría ser un hemangioma.


139. Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Paracetamol.
2. Corticoterapia.
3. Amoxicilina.
4. Bencilpenicilina benzatina.
5. Oseltamivir.

Esta pregunta es muy buena. La respuesta es… ¡paracetamol! El concepto clave para responder esta pregunta es que la mayoría de las amigdalitis son procesos víricos; así que de antibioterapia, inicialmente, nada (respuestas 3 y 4). Por otra parte, tanto la corticoterapia como el oseltamivir son tratamientos desproporcionados para tratar un catarro de vías altas (respuestas 2 y 5). Tal vez, la duda que podría plantearse es si estamos ante una amigdalitis bacteriana que requiriera tratamiento antibiótico. Tradicionalmente, se han definido una serie de signos clínicos, de valor predictivo positivo dudoso, para diferenciar las amigdalitis bacterianas de las víricas, como la fiebre muy elevada, las adenopatías cervicales, las placas de pus, la leucocitosis o la ausencia de tos. En este paciente, ni siquiera se describen estos signos, así que asumiremos, inicialmente, que es una amigdalitis vírica. Otra cosa es que en la vida real exista una furia antibioterápica contra las amigdalitis. Tratar con amoxicilina las amigdalitis simples no es una buena praxis médica, aunque los pacientes pueden llegar a ser muy demandantes de tratamiento antibiótico. Así que el que haya tenido las agallas en el examen para marcar la respuesta 1 se merece un punto y mucho ánimo para que dentro de unos meses siga prescribiendo paracetamol en la puerta de Urgencias ante la gran mayoría de amigdalitis.


140. La asociación, en una mujer de 42 años, de una parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles en el oído izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una de las siguientes enfermedades:

1. Linfoma de la orofaringe.
2. Neurinoma del acústico.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Paraganglioma yúgulo-timpánico.
5. Angiofibroma de nasofaringe.

Cuando un paciente consulta por acúfenos, siempre hay que preguntarle una cosa: ¿los acúfenos son pulsátiles? Porque si el acúfeno suena como el corazón, hay que pensar en una cosa llamada paraganglioma yúgulotimpánico, que crea acúfeno pulsátil por estar hipervascularizada, y que en su evolución puede afectar a los pares craneales bajos. El resto de opciones no crea acúfenos pulsátiles, así que podemos descartarlas. El paraganglioma yúgulo-timpánico es un tumor cervical raro. Es un primo hermano del feocromocitoma que, en ocasiones, puede incluso hasta ser productor de catecolaminas. Si se conoce el dato del acúfeno pulsátil, la pregunta es fácil. Si no, es mejor no responder: es puramente memorística.


141. Le toca ayudar a sacar de quirófano a una paciente después de una tiroidectomía total. Cuando le retiran el tubo de intubación, la paciente inicia una clínica de obstrucción respiratoria con estridor. La herida está bien. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos debe considerar en primer lugar?

1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmón.
3. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
4. Laringitis subglótica.
5. Estenosis subglótica post intubación.

Uno de los pasos más delicados durante la cirugía de la glándula tiroides es la conservación de los nervios laríngeos recurrentes, que se encargan de abducir las cuerdas vocales. Si los nervios se dañan durante la cirugía (no es preciso seccionarlos, la simple manipulación puede alterar su función), las cuerdas quedan paralizadas en posición paramedia. Esto estrecha considerablemente la luz glótica y se produce disnea y estridor. Si no sabíamos ese dato mientras hacíamos el examen, podríamos haber intentado descartar el resto de opciones. Un edema agudo de pulmón (respuesta 2) no da clínica de obstrucción y estridor. Una laringitis subglótica o una estenosis subglótica (respuestas 4 y 5) no da tiempo a que se desarrollen durante las horas que dure la intervención. El edema de glotis (respuesta 1) podría ser, pero entre dos opciones, por probabilidad estamos obligados a responder. Por cierto, por si algún día os veis en una situación como ésta: recordad que lo que hay que hacer en estos casos es intentar reintubar: las cuerdas suelen ceder ante la presión del tubo orotraqueal. Como segunda opción, preparad el bisturí para una traqueotomía de extrema urgencia si la reintubación no es posible.


142. Mujer de 45 años sin ningún antecedente de interés, que desde hace 1 mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho, el resto de senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Antes este cuadro, ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana aguda.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Poliposis nasosinusal.
5. Bola fúngica.

Si lleva así un mes, ya no es una enfermedad aguda (respuesta 2). Por otro lado, si no erosiona el hueso, no es un adenocarcinoma (respuesta 3). Ya nos quedamos entre tres opciones y nos vemos obligados a responder. La poliposis nasosinusal (respuesta 4) suele ser bilateral y ocupar los senos etmoidales. El mucocele de seno maxilar (respuesta 1) es una lesión homogénea en la TAC. Por tanto, es una bola fúngica (respuesta 5). La bola fúngica, también llamada micetoma, es literalmente una bola de hongos que se suele originar en el seno maxilar y está en relación con tratamientos antibióticos prolongados. En la TAC aparece como una lesión de aspecto heterogéneo, con microcalcificaciones, que no erosiona hueso. Es una entidad infrecuente que los que no se dediquen a la ORL pueden olvidar tranquilamente. Lo que no pueden olvidar es que una sensación de pesadez malar unilateral hay que derivarla para estudio. Podría ser algo grave. Por cierto, el tratamiento del micetoma es quirúrgico y consiste en sacar la bola de hongos. Son compactas y de color verdoso.


143. Mujer de 56 años, que presenta en los últimos años clínica de vértigo rotatorio, recurrente, en forma de episodios que se inician con sensación de plenitud ótica derecha, que duran entre 2 y 3 horas y que posteriormente durante unos días cursa con inestabilidad. Asimismo, la paciente refiere acúfenos en oído derecho e hipoacusia fluctuante. A la paciente se le ha practicado una RM craneal informada como normal y una audiometría que evidencia una hipoacusia neurosensorial moderada en oído derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Vértigo de origen central.
2. Enfermedad de Ménière.
3. Vértigo posicional paroxístico benigno.
4. Neuritis vestibular.
5. Schwannoma del nervio vestibular.

Tenía muchas ganas de que cayera un vértigo en el MIR, que es la parte de ORL a la que yo más me dedico. A ver, en la vida real, lo más probable es que no sea un Ménière. Pero en el MIR, nos están describiendo un Ménière de libro y hay que marcar la respuesta 2. En la vida real, una RM informada como normal no es suficiente para descartar vértigo central (respuesta 1); en el MIR, sí. En la vida real, el vértigo es una sensación tan intensa y desagradable que pocos pacientes pueden precisar la duración de una crisis. En el MIR, el Ménière dura horas; el vértigo posicional paroxístico benigno, segundos y la neuritis vestibular, días. Para acabar, el schawannoma del nervio vestibular, que no es otra cosa que el neurinoma del acústico de toda la vida, debería haberse visto en una RM. Así que ya sabéis, es la respuesta 2. Pero sólo en el MIR; en la vida real, el Ménière es raro y está sobrediagnosticado. Las historias clínicas que suenan a Ménière pueden acabar resultando ser cualquier otra cosa.


Y así nos despedimos este año desde el bloque de ORL: con preguntas muy buenas y otras más rebuscadas. Mucha suerte a todos; en especial a @abreaun, @inma_moto y a @menelwencilla, antiguos compañeros de facultad que hicieron el examen ayer.

  1. Anda las 1as? RT @Emilienko Preguntas y respuestas de Otorrinolaringología del MIR de ayer: http://t.co/mZanVVMG #MIR20

  2. Bella dice:

    ¡Emilio! La última si marcan la respuesta 4 dicen que es una neuritis 😉

  3. Bella dice:

    Y otra cosa. Una masa en el centro del cuello, que asciende con la deglución, es una descripción bastante típica de un nódulo tiroideo. La ecografía (o el TC) están bien, pero el diagnóstico de seguridad te lo da una PAAF. Las pruebas de función tiroidea son muy chachis, pero ¿y si es un bocio normofuncionante?
    Un hemangioma en el medio del cuello me suena un poquito raro…

    • Emilienko dice:

      A ver, quien la puso quería que marcáramos la 4. Pero aunque es sugerente de nódulo tiroideo, no es definitivo. El quiste tirogloso también asciende característicamente con la deglución. La PAAF es genial, pero ¿de entrada? ¿Pincháis directamente en tu servicio las lesiones de este tipo? Porque yo pido ecografía y decido en función de resultados. Si es algo quístico y pequeño e independiente de tiroides, lo quito directamente sin una PAAF. No sé. ¿Qué opinas?

    • Bella dice:

      Centrocervicales la verdad que pedimos PAAF de todas todas, aunque generalmente pedimos una prueba de imagen también (más TC que eco, aunque en quiste tirogloso yo veo mejor la ecografía)
      Las laterales ya dan más que pensar… dependiendo de los antecedentes del paciente!

  4. Belén dice:

    medicinayalgomas.blogspot.como la de la bola fungica pero es que no tenía ni idea! Sobre el TC me pasó igual, yo le habría hecho antes una eco o pedido hormonas tiroideas pero ante las respuestas posibles mejor imagen antes que pinchar. Con la del paracetamol estaba acojonada! No me parecía claramente bacteriana y sin una prueba rápida para sreptococo entre las respuestas no me convencía dar sreptococoantibiótico… Pero no las tenía todas conmigo. Me decidí porque cuando han preguntado una pultácea ha sido más típico. Gracias por comentarlas! Un saludo!

  5. Belén dice:

    Mi comentario anterior ha sido víctima de mi inutilidad para escribir comentarios desde el móvil! xD Lo siento! La primera frase venía a decir que las he contestado todas cómo tu menos le de la bola fungica que ni idea!

  6. Lenchi dice:

    Yo dudé mucho entre la PAAF y el TAC…me decanté finalmente por la prueba de imagen primero, me pareció más razonable. Si hubiera peusto TSH hubiera marcado TSH.
    El resto, todas contestadas como tú comentas.
    Me pareció la asignatura más asequible del examen.

    Saludos

  7. Fátima dice:

    Buen trabajo 😉 Gracias! Me ha servido de repaso para mi examen de ORL, que tengo en una semanita! 🙂

  8. Amiguedalino dice:

    En la de la masa cervical yo también estoy contigo @Emilienko .Hablan de una masa firme en región anterior del cuello, no dice que sea central. Sin duda, yo me decantaría por la TC. 😉 Enhorabuena por esta iniciativa que se ha convertido en una tradición indispensable cada MIR.

  9. BlackZack dice:

    En primer lugar: gracias y enhorabuena por la iniciativa. Como decía antes del feisbús, “Soy fan” XD

    Por otro lado, reconforta ver que uno no ha olvidado toda la ORL XD

  10. En la primera pregunta, el dato clave de la pregunta es que la masa cervical asciende con la deglución, con lo que nos está indicando que es un nódulo tiroideo. Claro que “pueden” ser muchas más cosas, pero si nos vamos a los libros de semiología clásicos, si “asciende con la deglución” es indicativo de patología tiroidea. Independientemente que la mujer sea de la Costa Brava o no. En estos casos, la punción aspiración con aguja fina es la técnica de referencia inicial y “de entrada” (como dicen en la pregunta) para el diagnóstico del nódulo tiroideo, al ser poco invasiva y con pocas complicaciones.

    • Emilienko dice:

      Mhm… no sé. No necesariamente. El quiste tirogloso no es estrictamente patología tiroidea y asciende también con la deglución.

      Creo respecto a esta pregunta que darán como válida PAAF. Creo que no será impugnada. Pero creo también que no es lo suficientemente precisa.

  11. No sé, una masa de sólo 2 cm en linea media cervical, sea nódulo tiroideo medio, quiste tirogloso o quiste dermoide (que es lo más frecuente en la linea media) de entrada una TC no lo veo muy claro (coste, radiación…). La ecografía aporta muchísima información, para una lesión de 2 cm. La respuesta la he visto clara, y ellos querían que se contestase la PAAF, 🙂
    A ver cómo queda la cosa.

  12. Belén dice:

    Al final han dado como correcta la PAAF. Sabes donde puedo encontrar bibliografía para intentar impugnar la pregunta? Muchas gracias!!

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